DAFTAR TILIK KESELAMATAN RSUD Dr.

TJITROWARDOJO PURWOREJO
OPERASI Jl. Jend. Sudirman No. 60 Purworejo 54114

Sebelum Sebelum Insisi Kulit Sebelum Pasien Meninggalkan IBS

(Sign In) (Time Out) (Sign Out)

Tgl : Jam : Tgl : Jam : Tgl : Jam :

Perawat dan Ahli Anastesi Perawat, Ahli Anestesi, Ahli Bedah Perawat, Ahli Anestesi, Ahli Bedah
Apakah identifikasi pasien, prosedur, informed concent  Konfirmasi anggota tim dengan memperkenalkan Perawat mengkonfirmasi secara verbal :
sudah di cek ? nama dan peran.  Nama prosedur
 Ya  Konfirmasi nama pasien, prosedur dan lokasi insisi  Hitung dengan tepat jumlah instrumen, kasa,
Apakah lokasi operasi sudah yang akan dilakukan. dan jarum
ditandai ? Apakah antibiotik propilaxis sudah diberikan 60 menit  Specimen diberi label, dengan identifikasi
 Ya sebelumnya ? nama pasien
 Tidak diterapkan  Ya  Apakah ada masalah dengan peralatan yang
Apakah mesin anastesi dan obat – obatan sudah  Tidak diterapkan digunakan
lengkap ? Antisipasi kejadian-kejadian kritis ahli bedah: Ahli bedah, Ahli Anestesi, dan Prawat :
 Ya  Apa langkah-langkah kritis atau tidak rutin ?  Apakah ada hal-hal penting yang harus
Apakah pulse oxymeter dan ECG terpasang dan  Berapa lama waktu yang dibutuhkan ? diperhatikan pada saat recovery dan
berfungsi ?  Bagaimana antisipasi kehilangan darah ? manajemen pasien
 Ya Ahli anastesi :
Apakah pasien punya riwayat alergi?  Apakah ada pasien perlu perhatian khusus ?
 Tidak Tim perawat :
 Ya  Konfimasi sterilitas (indicator hasil)
Apakah ada kemungkinan kesulitan pada jalan nafas Apakah alat dan instrumen dan lain-lain tersedia ?
atau resiko aspirasi ? Apakah imaging (rontgeen) telah dipasang ?
 Tidak  Ya
 Ya  Tidak diterapkan
Apakah ada resiko kehilangan darah? 500 ml (7ml/kg) ?
 Tidak
 Ya dan 2 akses i.v / akses central & cairan

Anestesi Perawat Bedah Dokter Operator Bedah