FORM INVESTIGASI ROOT CAUSE ANALYSIS

RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

Jl. H.M.Amin, KM.10 RT.03 Desa Sepunggur

A. Pencatatan dan pelaporan menggunakan form sebagai berikut:

Langkah 1 Dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN : __________________________________
TIM : __________________________________
KETUA : __________________________________
ANGGOTA :
1. _______________________
2. _______________________
3. _______________________
4. _______________________
5. _______________________
6. _______________________
Apakah semua area yang terkait sudah diwakili ?
□ YA □ TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda sudah terwakili dalam tim tersebut
?
□ YA □ TIDAK
Siapa yang menjadi notulen ? ____________________________
Tanggal dimulai : __________________________
Tanggal Dilengkapi : __________________________

Langkah 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

- Catat pada saat observasi langsung : __________________________
1. ________________________________
2. ________________________________
3. ________________________________
4. ________________________________
5. ________________________________
- Catat pada saat interview (dokter atau staf yang terlibat ) :
1. ________________________________
2. ________________________________
3. ________________________________
4. ________________________________
5. ________________________________
 Langkah 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE
Waktu /
Kejadian
Kejadian

Informasi
tambahan

Good
Practice

Masalah
pelayanan
 FORM TIME PERSON GRID

Waktu
Staf yang
terlibat
 Langkah 5 : IDENTIFIKASI CMP
FORM MASALAH / CMP
MASALAH INSTRUMEN / TOOLS

3
 Langkah 6: ANALISIS INFORMASI
FORM TEKNIK : 5 MENGAPA
MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa
 FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal (SPO) Prosedur yang dilakukan saat insiden Apakah terdapat bukti perubahan
dalam proses?
 FORM ANALISIS PERUBAHAN

Apa penghalang pada masalah ini? Apakah penghalang dilakukan? Mengapa penghalang gagal? Apa
dampaknya?

Sepunggur, Juli 2017

RSUD Dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

...................................................................