PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

RUMAH SAKIT UMUM SULTAN SULAIMAN

Jalan Negara Km.58 No.315 Telp. 0621-42100 Fax. 0621-42022 Email: rsuss_sergai@yahoo.co.id
SEI RAMPAH – SUMATERA UTARA Kode Pos - 20695

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SULTAN SULAIMAN

KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
NOMOR : /SK/RSUD.SS/ II /2018
TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN
KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Menimbang : a. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, antidis kriminasi dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
rumah sakit;

b. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar

mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien;

c. Bahwa rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien;

d. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSUD

Sultan Sulaiman dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur RSUD Sultan Sulaiman sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi dalam
rangka keselamatan pasien di rumah sakit;

e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b,

c dan d perlu ditetapkan Surat Keputusan Direktur RSUD Sultan
Sulaiman tentang Pembentukan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai.

Mengingat :

1. Undang –undang RI Nomor : 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran
2. Undang –undang RI Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang –undang RI Nomor : 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
 4. Peraturan Pemerintah Nomor : 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 129/MENKES/PER/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 290/MENKES/PER/III/2008
Tahun 2012 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : HK.07.06/III/01/2008 tentang
Pemberian Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan
Sulaiman Sariful Alamsyah
8. Permenkes RI No. 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit
9. Permenkes RI No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN SULAIMAN TENTANG KEBIJAKAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN
KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

KESATU : Rumah Sakit membentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai
perundang-undangan termasuk uraian tugas
KEDUA : Rumah Sakit menetapkan penanggung jawab data di masing-masing
unit kerja
KETIGA : Rumah Sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai dengan referensi terkini
KEEMPAT : Rumah Sakit mempunyai system manajemen data program PMKP
yang terintegrasi.

KELIMA : Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan

oleh narasumber yang kompeten.

KEENAM : Direktur berkoordinasi dengan para kepala bidang dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi.

KETUJUH : Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan

panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol.

KEDELAPAN : Rumah sakit menetapkan tentang pengukuran mutu dan cara

pemilihan indikator mutu di unit kerja.
KESEMBILAN : Rumah sakit menetapkan tentang manajemen data yang meliputi
pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback, publikasi data dan
menetapkan data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain
serta menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam berkontribusi
dengan database eksternal.

KESEPULUH : Rumah sakit menetapkan analisis data yang meliputi penggunaan

statistik dalam melakukan analisis data dan analisis yang harus
dilakukan.

KESEBELAS : Rumah sakit menetapkan validasi data yang meliputi regulasi data
yang harus divalidasi, proses validasi data serta yang akan dipublikasi
di web site atau media lainnya.

KEDUABELAS : Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden internal dan

eksternal sesuai peraturan perundang-undangan.

KETIGABELAS : Rumah sakit menetapkan tentang jenis kejadian sentinel, kejadian

tidak diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya.

KEEMPAT BELAS : Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan dan sistem
pelaporan dari kejadian nyaris cedera dan kejadian tidak cedera.

KELIMA BELAS : Rumah sakit menetapkan tentang pengukuran budaya keselamatan.

KEENAM BELAS : Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah sakit

KETUJUH BELAS : Penjelasan dari uraian keputusan ini lebih lanjut dijelaskan pada
lampiran I surat keputusan ini.

KEDELAPAN BELAS: Keputusan ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan.
Apabila ditemukan kekeliruan dikemudian hari maka akan
dilakukan perubahan atau perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sei Rampah

Pada Tanggal : Februari 2018

Direktur RSUD Sultan Sulaiman

Kabupaten Serdang Bedagai

dr. Nanda Satria

NIP.19760313 200504 1 002
Lampiran I : SK Direktur RSUD Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai
Nomor : /SK/RSUD.SS/ II /2018

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

1. Rumah sakit mempunyai komite yang kompeten untuk mengelola kegiatan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. Komite PMKP mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP di rumah sakit
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu dan indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian dari setiap indikator
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaannya
e. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit
f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
menetukan alur data dan pelaporan
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
i. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf
j. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
2. Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Secara rinci referensi dan informasi terkini
yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
meliputi :
a. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan
international clinical guidelines, informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit
misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional;
b. Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah;
c. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan)
 d. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baik.
3. Rumah Sakit mempunyai sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi
meliputi :
a. Rumah Sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan
teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta
publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit data tetap
harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan;
b. Data yang dimaksud meliputi data dari indikator mutu unit dan indikator mutu
prioritas rumah sakit;
c. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;
d. Data hasil monitoring kinerja staf klinis;
e. Data hasil pengukuran budaya keselamatan;
f. Integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi :
 Pengumpulan
 Pelaporan
 Analisa
 Validasi dan publikasi indikator mutu
4. Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen memilih dan
menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk dilakukan
evaluasi. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator mutu sebagai berikut :
a. Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
pelayanan
b. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari
area manajemen
c. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien yaitu indikator mutu yang mengukur
kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya
keselamatan
5. Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas
panduan prakik klinis, alur klinis, protokol klinis, dana tau prosedur sebagai panduan
dari standarisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik rumah sakit
dengan tujuan sebagai berikut :
a. Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
b. Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
c. Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan
asuhan klinik tepat waktu dan efektif
d. Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan
penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
e. Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence base practices)
dalam memberikan asuhan yang bermutu tinggi
f. Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi
maka selain diterapkan indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan
klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit. Penerapan panduan praktik
 klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing Kelompok Staf Medis adalah
di unit-unit pelayanan dimana DPJP memberikan asuhan.
6. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu dan cara pemilihan
indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi :
a. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit,
sumber data pasti dari unit dan menjadi indikator mutu unit.
b. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki.
c. Melakukan koordinasi dengan komite medis untuk malakukan evaluasi penerapan
panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter dengan menggunakan indikator
mutu.
7. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang manajemen data yang meliputi :
a. Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback
dan publikasi data;
b. Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
menggunakan database eksternal
c. Menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam berkontribusi dengan database
eksternal.
8. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang analisis data yang meliputi :
a. Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b. Analisis yang harus dilakukan yaitu :
 Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis
trend), misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun
 Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis,
seperti melalui database eksternal baik nasional maupun internasional
 Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh
badan akreditasi, organisasi profesional ataupun standar-standar yang
ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
 Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam
literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik), better practice
(praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik).
9. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data yang meliputi :
a. Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu :
 Merupakan pengukuran area klinik baru;
 Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah;
 Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit
atau media lain;
 Bila ada perubahan pengukuran;
 Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
 Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata-rata pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada
teknologi dan metodologi pengobatan terbaru.
b. Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :
  Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat daalm
proses pengumpulan data sebelumnya (data asli);
 Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara
statistic. Sampel 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus
atau data lainnya sangat kecil jumlahnya;
 Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang;
 Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat
akurasi 90% adalah patokan yang baik;
c. Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar
diatur tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas
definisinya dan dilakukan tindakan koreksi.
10. Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi :
a. Kebijakan
b. Alur pelaporan
c. Formulir pelaporan
d. Prosedur pelaporan
e. Insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi
f. Siapa saja yang membuat laporan
g. Batas waktu pelaporan
11. Kejadian sentinel adalah suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Setiap RS menetapkan definisi
operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi :
a. Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya :
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli
paru)
 Kematian bayi aterm
 Bunuh diri
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk
darah
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orang tuanya
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian
atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas
pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung
atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.
12. Rumah sakit menetapkan definisi Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan sistem
pelaporan, proses pengumpulan dan analisi data untuk dilakukan kajian untuk
perubahan dari proses agar dapat mengurangi atau menghilangkan Kejadian Nyaris
Cedera dan Kejadian Tidak Cedera.
13. Rumah sakit menetapkan pengukuran budaya keselamatan yang dikenal juga sebagai
budaya yang aman , yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap individu
anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang mengkhawatirkan
tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa adanya imbal jasa dari rumah sakit.
14. Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang memperhatikan
proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien yang antara lain meliputi :
a. Manajemen pengobatan
b. Risiko jatuh
c. Pengendalian infeksi
d. Gizi
e. Risiko peralatan
15. Dalam menyusun daftar risiko, rumah sakit agar memperhatiakan ruang lingkup
manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada :
a. Pasien
b. Staf medis
c. Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit
d. Fasilitas rumah sakit
e. Lingkungan rumah sakit
f. Bisnis rumah sakit

Ditetapkan di : Sei Rampah

Pada Tanggal : Februari 2018

Direktur RSUD Sultan Sulaiman

Kabupaten Serdang Bedagai

dr. Nanda Satria

NIP.19760313 200504 1 002