BADAN KEPEGAWAIAN,PENDIDIKAN
DAN PELATIHAN DAERAH DAERAH
DAN PELATIHAN
Alamat : Kompleks Perkantoran SKPD, Pamatang Raya
Telepon : (0622) 331080, Faks : (0622) 331080
Kode Pos : 21162
NOMOR FORMULIR :
NAMA LENGKAP :
NIP :
PANGKAT / GOLONGAN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM KATOLIK PROTESTAN
HINDU BUDHA DLL
ALAMAT LENGKAP :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
UNIT KERJA :
CATATAN :
( )