I Berangkat dari Puskesmas Sawo

Ke JJD Restaurant
Pada tanggal 05 November 2019

KEPALA PUSKESMAS SAWO,

LESTARI TELAUMBANUA, Amd.Keb

PENATA TK. I/IIId
NIP. 19770202 199603 2 001

II Tiba di JJD Restaurant Berangkat dari JJD Restaurant

Pada tanggal 05 November 2019 Ke Puskesmas Sawo
Pada tanggal 05 November 2019

Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

III Tiba di Puskesmas Sawo

Pada tanggal 05 November 2019
 Telah diperiksa, dengan ketentuan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS SAWO,

LESTARI TELAUMBANUA, Amd.Keb

PENATA TK. I/IIId
NIP. 19770202 199603 2 001

IV Catatan Lain-lain :
V Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.