PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. MOHAMMAD ZYN
”KOMITE MEDIS”
Jalan Rajawali No. 10 Telepon / Faksimile (0323) 323956
S A M PA N G

Sampang, 21 November 2019

Nomor : 445/ /434.203.100.KOMED/XI/2019 Kepada

Yth. Direktur RSUD dr. Mohammad Zyn
Sifat : Penting
Kabupaten Sampang
Lampiran : 1 Berkas
di
Hal : Hasil Re-Kredensial
SAMPANG

Berdasarkan hasil rapat yang telah dilaksanakan oleh Sub Komite Kredensial pada
Kamis 21 November 2019 , maka dengan ini Sub Komite Kredensial menyatakan bahwa
drg. Amelia Dyah P untuk selanjutnya melaksanakan tugas sesuai dengan kompetensinya
sebagaimana dalam lampiran.

Demikian untuk menjadi pertimbangan keputusan Direktur, atas perhatiannya kami

ucapkan terima kasih.

Ketua Komite Medik

RSUD dr. Mohammad Zyn
Kabupaten Sampang

dr. Muhammad Syafik, Sp.Rad

NIP. 19720921 200604 1 010
 REKOMENDASI (Clinical Appresiation)

Berdasarkan hasil Kredensial hari Kamis, tanggal dua puluh satu , bulan november, tahun dua ribu
sembilan belas, dengan ini Ketua Komite Medik RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang
menerangkan bahwa:
Nama : Drg. ……………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Riwayat Pendidikan : FK Gigi Universitas ………………………Tahun ………

Memenuhi syarat untuk selanjutnya melaksanakan tugas sesuai dengan kompetensinya, yang
bersangkutan diberi wewenang untuk melakukan kegiatan keprofesian, yaitu:
1. Wawancara pasien
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mental
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan
6. Melakukan tindakan kedokteran
7. Menulis resep obat sesuai daftar formularium yang berlaku dan alat kesehatan
8. Menerbitkan surat keterangan Dokter
9. Membuat dan melaksanakan standart pelayanan medik dan clinical pathway
10. Melaksanakan standart profesi dibidangnya.

Demikian rekomendasi ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 21 November 2019

Ketua Komite Medik
RSUD dr. Mohammad Zyn
Kabupaten Sampang

dr. Muhammad Syafik, Sp.Rad

NIP. 19720921 200604 1 010
 DATA CALON STAF MEDIS RSUD KABUPATEN SAMPANG
BAGIAN I (Riwayat Pribadi)
1. Nama lengkap : ................................................................
2. Tempat/tanggal lahir : ................................................................
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Agama : ................................................................
5. Alamat rumah : ................................................................
Telepon : ................................................................
6. Riwayat keluarga
AYAH:
 Nama : ................................................................
 Agama : ................................................................
 Pekerjaan : ................................................................
 Jabatan : ................................................................
 Alamat : ................................................................
IBU:
 Nama : ................................................................
 Agama : ................................................................
 Pekerjaan : ................................................................
 Jabatan : ................................................................
 Alamat : ................................................................

ISTRI ATAU SUAMI

 Nama : ................................................................
 Tempat/tanggal lahir : ................................................................
 Pendidikan : ................................................................
 Agama : ................................................................
 Pekerjaan : ................................................................
 Jabatan : ................................................................
 Alamat : ................................................................
 Tanggal perkawinan : ................................................................

ANAK PERTAMA ANAK KEDUA

Nama : .................................. Nama : ...................................
Tempat/tanggal lahir : ............................... Tempat/tanggal lahir : ..............................
Pendidikan : ............................... Pendidikan : ..............................

ANAK KETIGA
Nama : ................................................................
Tempat/tanggal lahir : ................................................................
Pendidikan : ................................................................
BAGIAN II (Riwayat Pedidikan)
1. SEKOLAH DASAR
Nama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Tahun :................................................................
No. Ijazah : ................................................................

2. SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

Nama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Tahun :................................................................
No. Ijazah : ................................................................

3. SEKOLAH MENENGAH ATAS

Nama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Tahun :................................................................
No. Ijazah : ................................................................

4. DOKTER UMUM
Fakultas : ............................... Universitas : ................................
Tahun kelulusan :............................... No. Ijazah : ................................

5. DOKTER SPESIALIS
Fakultas : ............................... Universitas : ................................
Tahun kelulusan : ............................... No. Ijazah : ................................

6. PENDIDIKAN / PELATIHAN DILUAR MASA PENDIDIKAN

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

BAGIAN III (Riwayat Pekerjaan)

Sebutkan riwayat pekerjaan sebelumnya:
a. ...........................................................................................................................
b. ...........................................................................................................................
c. ...........................................................................................................................
d. ...........................................................................................................................
e. ...........................................................................................................................

BAGIAN IV (Alasan ingin menjadi tenaga kerja RSUD Kabupaten Sampang)

Uraikan alasannya:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

BAGIAN V (Pernyataan)
Saya dr. ....................................................................... yang bertanda tangan dibawah ini:
Menyatakan sebagai berikut:
1. Semua keterangan yang ditulis diatas adalah BENAR
2. Saya tidak keberatan jika RSUD Kabupaten Sampang melakukan evaluasi terhadap data
yang saya tulis diatas
3. Jika saya diterima sebagai tenaga medis RSUD Kabupaten Sampang maka saya akan
mentaati segala peraturan yang berlaku di RSUD Kabupaten Sampang.
 PELAMAR

dr. ..............................................
 BERITA ACARA
Pada hari ........................ , jam ........................ , bertempat di Ruang Komite Medik RSUD dr.
Mohammad Zyn Kabupaten Sampang telah dilakukan Kredensial oleh Sub Komite Kredensial
yang dihadiri oleh anggota Sub Komite Kredensial atas calon anggota Staff Medis Fungsional :
Nama : ............................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ............................................................................................
Fakultas : ............................................................................................
Universitas/tahun lulus : ............................................................................................
Dengan kesimpulan sebagai berikut:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

SUB KOMITE KREDENSIAL

Ketua Sub Komite Kredensial Sekretaris

dr. Sulistiawan, Sp.OT dr. Felix Michael Suhendra

NIP. 19690225 201409 1 001 NIP. 19790225 201001 1 007

PENILAI

1. dr. Sulistiawan, Sp.OT Ttd ...........................

2. dr. Muhammad Syafik, Sp.Rad Ttd ...........................

3. dr. R.FX.B. Terra Kusuma, Sp.S Ttd ...........................

4. dr. Amy Paulin Soekamto, Sp.Rad Ttd ...........................

5. drg. Indra Purnomo Ttd ...........................

 PENILAIAN KREDENSIAL

Nama : dr. ..............................................................................................................

Kompetensi : Dokter Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis
Penilai : ...................................................................................................................

Pengetahuan Keterampilan Perilaku

Etika Profesi
(Knowledge) (Skill) (Attitude)

Nilai (0 s/d 100)

Jumlah
(1)+(2)+(3)+(4)

Jumlah (1)+(2)+(3)+(4) : 400 x 100%

Perolehan Nilai ................................ %

Sampang, 21 November 2019

Penilai,

dr. Sulistiawan, Sp.OT

NIP. 19690225 201409 1 001
Keterangan Nilai:
 80 – 100 = A
 76 – 79 = A-
 73 – 75 = B+
 70 – 72 = B
 66 – 69 = B-
 63 – 65 = C+
 60 – 62 = C
 56 – 59 = C-

Nilai Batas Lulus (NBL) > 70

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Rsud KabupatenSampang
Bagian I. DokterPemohon

Nama Dokter Spesialisasi TandaTangan

drg. ………………………………….

Saya menyatakan bahwa saya berkompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta
dibidang kedokteran dasar.

Saya juga menyatakan berkompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
dicantumkan dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis(clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan/atau pelatihan yang telah saya jalani,
serta pengalaman yang saya miliki.

SPESIFIKASI
FK Gigi Universitas Tanggal :

STR : Dokter Gigi Tanggal :

PETUNJUK
Kode untuk Dokter: Kodeuntuk Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena bukan
karena diluar kompetensi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
Mengetahui,
Ketua Komite Medik
RSUDdr. Mohammad Zyn
Kabupaten Sampang
Tanggal

21 November 2019
dr. Muhammad Syafik, Sp.Rad
NIP. 19720921 200604 1 010
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI

Pengobatan gingivitis /
1
stomatitis

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI

Pencabutan gigi tetap dan gigi

1
sulung
2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)

3 Perawatan gigi dewasa dengan

karies email / dentin
4 Perawatan gigi dewasa dengan
gaggren pulpa
5 Perawatan gigi dewasa pulpitis /
pulpitis irreversible
6 Pembuatan jacket / bridge akrilik /
porselin
7 Pembuatan gigi tiruan full /
sebagian
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah

9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar

10 Pembersihan karang gigi / scaling

11 Pengobatan gingivitis / stomalitis

12 Aplikasi fluor pada gigi anak

13 Perawatan gigi sulung dengan

karies email
14 Perawatan gigi sulung dengan
karies dentin
15 Perawatan gigi sulung ganggren
/non vital
16 Perawatan gigi sulung dengan
hiperemi pulpa
17 Perawatan gigi sulung dengan
pulpitis
18 Perawatan resesi ginggira

19 Perawatan Periodontitis / ulkus

20 Pencabutan gigi dewasa dengan

penyulit
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Dokter Pemohon

Tanggal
21 November 2019
drg. Amelia Dyah Pramudhita
NIP. 19851223 201101 2 008