UNIVERSITAS ISLAM DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

INDONESIA
FAKULTAS STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Rahma Dewi Tanda Tangan
NIM 10711007
Tanggal Ujian 25 Maret 2015
Rumah sakit RSUD wonosari
Gelombang Periode

IDENTITAS
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 70 Tahun
Alamat : Tombak romo, ponjong
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Masuk Rumah Sakit : 16 Maret 2015
Nomer CM : 615426

ANAMNESIS TANGGAL: 18 maret 2015

diberikan oleh O.S.

KELUHAN UTAMA :
Kelumpuhan pada sisi tubuh sebelah kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke IGD RSUD wonosari dengan keluhan kelumpuhan pada sisi tubuh sebelah
kanan dan sulit digerakan. Sebelum Kejadian 4HSMRS tekanan darah selalu tinggi dan sering
merasakan kesemutan. Sekitar 10 jam sebelum masuk rumah sakit, tepatnya jam 4.00 WIB
(subuh) pasien berniat ke pasar, saat pasien duduk sedang menunggu mobil tiba-tiba bagian
tubuh sebelah kanan merasa lemah dan tidak bisa digerakkan. Bagian tubuh sebelah kiri tidak
di rasakan kelemahan. Pasien juga mengatakan tetap sadarkan diri. Keluhan disertai nyeri
kepala (+), pusing berputar (+), dibagian leher sampai bahu terasa tegang (+), sulit bicara (-),
perot (-), demam (-), muntah (-),mual (-). 1 hari dirumah sakit ektremitas mulai bisa digerakkan
tapi masih sedikit lemah.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Belum pernah mengalami sakit serupa
Riwayat hipertensi kurang lebih sudah 15 tahun, tetapi tidak terkontrol
Tidak ada riwayat trauma sebelumya
Tidak ada riwayat diabetes mellitus
Riwayat gastritis

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

Ibu kandung pasien riwayat hipertensi

RIWAYAT GIZI :
Pasien makan teratur 3x sehari dengan lauk seadanya
Pasien sering mengkonsumsi makanan yang asin dan goreng-gorengan

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

Apakah pasien pernah melakukan pemeriksaan profil lipid, dan seperti apa hasilnya?

PEMERIKSAAN

I. STATUS PRESENS

B.B : Kg Tekanan darah : 170/90

T.B : cm Denyut nadi : 82x/menit
Suhu : 36,9 °C Pernafasan : 23x/menit

Keadaan Umum : pasien tampak lemah

KGB : tidak ada tanda pembesaran getah bening
Status Gizi :-
Paru-paru : simetris, vesikuler (+/+), wheezing (-), ronkhi (-/-)
Jantung : kesan kardiomegali (-), s1-s2 reguler, gallop (-), bising (-)
Hati : hepar tidak teraba
Limpa : limpa tidak teraba

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran : compos mentis
Kwantitatif : GCS E4V5M6 (skor 15)
Kwalitatif : Tingkah laku : baik Perasaan hati : baik
Orientasi : orang: baik, waktu : baik, tempat : baik, situasi : baik
Jalan pikiran : baik
Kecerdasan : baik
Daya ingat kejadian
Baru : baik
Lama : baik
Kemampuan bicara : baik
Sikap tubuh : sulit berjalan
Cara berjalan : kelemahan kaki kanan saat berjalan dan ketinggalan gerak kaki kanan
Gerakan abnormal : tremor (-), melayang (-)
Kepala
 Bentuk : bulat
 Simetri : simetris
 Ukuran : normal
 Pulsasi : normal
 Nyeri tekan : negatif
 Bising : negatif
Leher: Sikap : baik
Gerakan : gerakan rotasi baik, tidak ada nyeri saat digerakan
Kaku kuduk : negatif
Bentuk vertebra : scoliosis (-) lordosis (-) kifosis (-)
Nyeri tekan vertebra : tidak ada nyeri tekan
Pulsasi : irama reguler
Bising karotis : kanan: (-) kiri: (-)
Bising subklavia : kanan: (-) kiri: (-)
Tes lhermitte : negatif
Tes nafsiger : negatif
Tes brudzinski : negatif
Tes valsava : negatif

Saraf Otak :
N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau: N(+) / N(+)

N.II (OPTIKUS) : Kanan Kiri

Daya penglihatan : dalam batas normal dalam batas normal
Pengenalan warna : dalam batas normal dalam batas normal
Medan penglihatan : dalam batas normal dalam batas normal
Fundus okuli : Tidak dilakukan
Papil : Tidak dilakukan
Retina : Tidak dilakukan
 Arteri/vena : Tidak dilakukan
Perdarahan : dalam batas normal dalam batas normal

N.III (OKULOMOTORIUS) : Kanan Kiri

Ptosis : negatif negatif
Grk. Mata ke (medial) : dalam batas normal dalam batas normal
(atas) : dalam batas normal dalam batas normal
(bawah) : dalam batas normal dalam batas normal
Ukuran pupil : 2 mm 2 mm
Bentuk pupil : bulat bulat

Reflek cahaya langsung
Reflek cahaya konsensuil
Reflek akomodatif
Strabismus divergen
Diplopia
Kanan Kiri
: dalam batas normal dalam batas normal
: dalam batas normal dalam batas normal
: dalam batas normal dalam batas normal
: negatif negatif
: negatif negatif

N.IV (TROKHLEARIS) Kanan Kiri

Gerak, mata kelateral bawah : dalam batas normal dalam batas normal
Strabismus konvergen : negatif negatif
Diplopia : negatif negatif

N. V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Menggigit : dalam batas normal dalam batas normal
Membuka mulut : dalam batas normal dalam batas normal
Sensibilitas (atas) : dalam batas normal dalam batas normal
(tengah) : dalam batas normal dalam batas normal
(bawah) : dalam batas normal dalam batas normal
Reflek kornea : dalam batas normal dalam batas normal
Reflek bersin : dalam batas normal dalam batas normal
Reflek maseter : dalam batas normal dalam batas normal
Reflek zigomatikus : dalam batas normal dalam batas normal
Trimus : negatif negatif

N. VI (ABDUSEN) Kanan Kiri

Kerakan mata ke lateral : dalam batas normal dalam batas normal
Strabismus konvergen : negatif negatif
Diplopia : negatif negatif

N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi : dalam batas normal dalam batas normal
Kedipan mata : dalam batas normal dalam batas normal
Lipatan naso – labial : dalam batas normal dalam batas normal
Sudut mulut : dalam batas normal dalam batas normal
Mengerutkan dahi : dalam batas normal dalam batas normal
Menutup mata : dalam batas normal dalam batas normal
Meringis : dalam batas normal dalam batas normal
Mengembangkan pipi : dalam batas normal dalam batas normal
Kanan Kiri
Tiks fasial : negatif negatif
Lakrimasi : dalam batas normal dalam batas normal
Daya kecap lidah 2/3 depan : dalam batas normal dalam batas normal
Reflek fisio-palpebral : dalam batas normal dalam batas normal
Reflek glabella : dalam batas normal dalam batas normal
Reflek aurikulo-palpebral : dalam batas normal dalam batas normal
Tanda myerson : negatif negatif
Tanda chyostek : negatif negatif
Bersiul : dalam batas normal dalam batas normal

N. VIII (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

Mendengar suara berbisik : positif positif
Mendengar detik arloji : positif positif
Tes Rinne : Tidak dilakukan
Tes Weber : Tidak dilakukan
Tes Schwabach : Tidak dilakukan

N. IX (GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri

Arkus farings : dalam batas normal
Daya kecap lidah 1/3 belakang : dalam batas normal
Reflek muntah : dalam batas normal
Sengau : dalam batas normal
Tersedak : dalam batas normal

N. X (VAGUS) Kanan Kiri

Denyut nadi/menit : 82 x/ menit 82 x/menit
Arkus farings : dalam batas normal dalam batas normal
Bersuara : dalam batas normal dalam batas normal
Menelan : dalam batas normal dalam batas normal

N. XI (AKSESORIUS) Kanan Kiri

Memalingkan kepala : dalam batas normal dalam batas normal
Sikap bahu : dalam batas normal dalam batas normal
Mengangkat bahu : dalam batas normal dalam batas normal
Trofi otot bahu : negatif negatif

N. XII (HIPOGLOSUS) Kanan Kiri

Sikap lidah : dalam batas normal dalam batas normal
Artikulasi : baik naik
Tremor lidah : negatif negatif
Menjulurkan lidah : dalam batas normal dalam batas normal
Kekuatan lidah : baik baik
Trofi lidah : negatif negatif
Fasikulasi lidah : dalam batas normal dalam batas normal

BADAN
Trofi otot punggung : negatif
Trofi otot dada : negatif
Nyeri membungkuk badan : negatif
Palpasi dinding perut : soefel, nyeri tekan (-)
Kolumna vertabralis; bentuk : normal
Gerakan : normal
Nyeri tekan : negatif
Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)
Kanan Kiri
Reflek dinding perut : dalam batas normal dalam batas normal
Reflek kremaster : tidak bisa dinilai
Alat kelamin : tidak bisa dinilai

ANGGOTA GERAK ATAS Kanan Kiri

Inspeksi; drop hand : negatif negatif
Claw hand : negatif negatif
Pitcher’s hand : negatif negatif
Kontraktur : negatif negatif
Warna kulit : sawo matang sawo matang
Palpasi (sebut kelainannya) : Normal Normal

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Kekuatan : (4) (5) (4) (5) (4) (5)
Tonus : ( ) (N) ( ) (N) ( ) (N)
Sensibilitas : ( ) (+) ( ) (+) ( ) (+)
Nyeri : (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Posisi : normal normal normal normal normal normal
Vibrasi : negatif negatif negatif negatif negatif negatif

ANGGOTA GERAK BAWAH Kanan Kiri

Inspeksi drop foot : negatif negatif
Palpasi; udema : Tidak ada oedem Tidak ada oedem
Kontraktur : Dalam batas normal Dalam batas normal
Warna : sawo matang sawo matang

Tungkai Atas Tungkai Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : (+) (+) (+) (+)
Kekuatan : (4) (5) (4) (5)
Tonus : ( ) (N) ( ) (N)
Sensibilitas : ( ) (+) ( ) (+)
Nyeri : (+) (+) (+) (+)
Posisi : Normal Normal Normal Normal
Vibrasi : negatif negatif negatif negatif

Patela Akhiles
Kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik : positif positif positif positif
Perluasan reflek : positif negatif positif negatif
Reflek silang : negatif negatif negatif negatif
Reflek patologik : negatif negatif negatif negatif
 Kanan Kiri
Babinski : positif positif
Chaddock : positif positif
Oppenheim : positif positif
Gardon : positif positif
Schaeffer : positif positif
Rossolimo : positif positif
Mendel : positif positif

Kanan Kiri
Tes Lasegue : negatif negatif
Tes O’Connel : negatif negatif
Tes Patrik : negatif negatif
Kontra Patrik : negatif negatif
Tes Brudzinski II : negatif negatif
Tes Kernig : negatif negatif
Klonus paha : negatif negatif
Klonus kaki : negatif negatif

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan : sulit berjalan (ada ketinggalan gerak pada kaki kanan)
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Ataksia : negatif
Disdiadokhokinesis : negatif
Rebound fenomen : negatif
Nistagmus : negatif
Dismetri : negatif
Tes telunjuk hidung : bisa menunjuk hidung
Tes hidung-telunjuk-hidung : bisa menunjuk hidung secara berulang

Gerakan abnormal
Tremor : negatif
Khorea : negatif
Mioklanik : negatif
Atetose : negatif
Ballismus : negatif
Fungsi vegetatip
Miksi : dalam batas normal
Inkontinensia urine : negatif
Retensio urine : negatif
Anuria : negatif
Poliuria : negatif
Defekasi : negatif
Inkontinensia alvi : negatif
Retensio alvi : negatif
Ereksi : negatif
Tes pespirasi (lukisan pada gambar)

RINGKASAN ANAMNESIS :
- Ny. S 70 tahun, keluhan utama kelumpuhan tubuh pada sisi kanan
- Dirasakan muncul keluhan 10 jam sebelum masuk rumah sakit
- Nyeri kepala, pusing berputar, dan terasa berat di bahu
- Kesemutan
- Belum pernah mengalami hal serupa
- Mempunyai riwayat hipertensi tidak terkontrol kuranng lebih 15 tahun
- Ibu kandung memiliki riwayat hipertensi

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI &NEUROLOGIK :

keadaan umum : compos mentis,
VS : TD : 170/90
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 23x/menit
Suhu : 36,90C
Kepala :
Wajah : edema (-), perot (-)
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), reflek cahaya (+)
Leher : pembesaran limfonodi (-)
Thorax :
Jantung : kesan kardiomegali (-), s1 s2 reguler, bising (-)
Paru : vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : soefel, peristaltik (+ N (15x/menit), nyeri tekan (-), timpani (+),
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ekstremitas : uedem (-), akral teraba dingin (-)
Pemeriksaan Neurologik :
Kesadaran : compos mentis
Kwantitatif : GCS (E4V5M6)
Kwalitatif :Orientasi orang, waktu, tempat, situasi :baik
Kepala :
Bentuk : bulat
Simetris : simetris
Nyeri tekan : negatif
Mata : pupil isokor diameter 2mm
Pergerakan : normal
Kekuatan : kekuatan bagian kanan melemah
Ekstremitas : 4/4/4 5/5/5
4/4/4 5/5/5

Sensibilitas : N
N

Tonus : N
N

RF : + +
+ +
RP : - -
- -
GAMBAR :

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

- Kelemahan pada ekstremitas sebelah kanan
- Hipertensi

Pemeriksaan laboratorium
Hemoglobin 13,1 (N)
Leukosit 4300(menurun)
Urea 13 (menurun)
Creatine 0,5 (menurun)
GDS 147
Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :
 CT- scan
 EKG
 Profil lipid

Diagnosis/Diagnosis banding Klinik:

Hemiparesis dextra

Diagnosis/Diagnosis banding Topik :

Cortex cerebri gyrus post centralis dextra

Diagnosis/Diagnosis banding Kausal :

Stroke iskemik et causa hipertensi
Stroke iskemik, agregasi platelet

Terapi :
 Oksigen 2-3 lpm
 Infus NaCl 25 tpm
 Tablet Piracetam 2 x 800 mg
 Tablet Citicolin 2 x 500 mg
 Tablet Aspilet 2 x 80 mg

Prognosis :
Dubia et bonam

Usulan Pemeriksaan Tambahan :

 CT-Scan
 EKG
 Laboratorium : Profil lipid