Faktor risiko stroke iskemik pasca fraktur tulang

Abstrak
Stroke adalah salah satu komplikasi paling merugikan setelah fraktur tulang. Namun,
komplikasi ini jarang terjadi, faktor risiko untuk stroke pasca fraktur masih tidak
diketahui. Peneliti secara retrospektif meninjau 2914 orang dewasa yang mengalami
patah tulang yang dirujuk ke rumah sakit pertama yang berafiliasi dengan Universitas
Xi'an Jiaotong, pusat rujukan regional China, dari Januari 2008 hingga Mei 2013.
Sebagai hasilnya, dari 2914 pasien, 13 di antaranya mengalami stroke baru dalam
median 4 hari setelah patah tulang (mulai dari 1 hingga 25 hari). Prevalensi keseluruhan
stroke pasca fraktur adalah 0,446%. Prevalensi stroke pasca fraktur pada pasien yang
lebih tua dari 68 tahun adalah 3,542%. Dibandingkan dengan pasien dengan patah
tulang belakang (0,124%) dan tulang paha (0,619%), pasien dengan patah tulang
pinggul memiliki prevalensi stroke pasca patah tulang (2,320%) (P <0,001). Analisis
univariat menunjukkan bahwa hiperlipidemia, riwayat fraktur sebelumnya, tingginya
komorbiditas, skor CHADS2 lebih tinggi dan jumlah neutrofil yang lebih tinggi saat
masuk lebih sering terjadi pada pasien yang memiliki stroke pasca fraktur (P <0,05).
Dengan analisis regresi logistik ganda, kami mengidentifikasi bahwa riwayat fraktur
sebelumnya merupakan faktor risiko independen untuk stroke iskemik pasca fraktur
(OR = 6,417, 95% CI = 1,581-26,051, P = 0,009). Studi ini menggambarkan bahwa
riwayat fraktur sebelumnya dikaitkan dengan peningkatan 6,4 kali lipat risiko stroke
iskemik pasca fraktur.
2018 Elsevier Ltd. Semua hak dilindungi undang-undang.

1. Pendahuluan
Fraktur tulang adalah masalah kesehatan umum yang dapat menyebabkan kecacatan
jangka panjang. Penyakit ini menjadi salah satu resiko kematian yang cukup tinggi,
risiko kejadian fraktur untuk wanita dan pria pada usia lebih 60 tahun adalah masing-
masing 44% dan 25%, [1]. Beberapa jenis patah tulang, seperti patah tulang belakang,
patah tulang pinggul, patah tulang lengan, terkait dengan osteoporosis dan meningkat
seiring bertambahnya usia [2,3]. Di seluruh dunia, angka cacat seumur hidup yang
terjadi akibat patah tulang osteoporosis adalah 5,8 juta, terhitung 0,83% dari beban
global penyakit tidak menular [4].
Stroke adalah penyebab umum kecacatan lainnya [5,6]. Selain itu, menjadi salah satu
komplikasi paling merugikan bagi pasien patah tulang. Penelitian tentang prevalensi
stroke setelah patah tulang jarang dilakukan. Pasien fraktur dengan stroke pasca fraktur
memiliki pemulihan fungsional yang lebih buruk dan membutuhkan perawatan lebih
selama tahun pertama dibandingkan dengan mereka yang tidak [7]. Selain itu, perawatan
untuk stroke pasca fraktur sangat bertentangan. Saat ini, trombolisis intravena diterima
secara luas dan masih merupakan terapi terkemuka yang disetujui oleh Administrasi
Makanan dan Obat AS untuk pengelolaan stroke iskemik akut [8,9]. Namun, fraktur
merupakan kontraindikasi untuk trombolisis. Bagi mereka yang belum menerima
trombolisis, terapi antiplatelet atau antikoagulasi direkomendasikan untuk mengurangi
prevalensi stroke berulang [8,10,11]. Sementara itu, semua terapi ini dapat
meningkatkan resiko perdarahan setelah patah tulang. Dengan demikian, ini merupakan
strategi medis alternatif yang lebih baik untuk mencegah stroke pasca fraktur melalui
identifikasi dan gangguan faktor risiko terkait. Namun, sepengetahuan peneliti,
penelitian tentang faktor risiko stroke pasca fraktur masih sangat jarang dilakukan.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko untuk stroke
pasca fraktur.

2. Metode
Ini adalah studi retrospektif dan melibatkan pasien yang dirawat di rumah sakit
karena patah tulang di Rumah Sakit Afiliasi Pertama Universitas Xi'an Jiaotong, pusat
rujukan regional di Tiongkok, dimulai dari 1 Januari 2008, hingga 31 Mei 2013.
Semua patah tulang telah yang telah dikonfirmasi oleh radiologi (yaitu rontgen atau
computed tomography). Kriteria eksklusi adalah: usia kurang dari 18 tahun,
didiagnosis sebagai fraktur patologis, dan fraktur dengan penyembuhan tulang yang
tertunda. Pasien dengan fraktur yang disebabkan oleh trauma yang berlebihan
(misalnya, kecelakaan kendaraan bermotor) juga ekslusikan. Studi ini disetujui oleh
Komite Etik The First

Q. An et al. / Jurnal Neuroscience Klinis 59 (2019) 224-228 225

Gambar. 1. Diagram alir studi.
Rumah Sakit Afiliasi Universitas Xi'an Jiaotong. Informed consent tertulis
ditandatangani oleh setiap pasien sebelum mengikuti penelitian ini.
Kami mencari sistem informasi rumah sakit di pusat kami. Pada periode penelitian,
total 3605 pasien didiagnosis sebagai '' patah tulang '' dan dirawat. Setelah
menghilangkan 691 pasien sesuai dengan kriteria eksklusi, 2914 pasien yang terdaftar
dalam penelitian ini pada akhirnya, termasuk 806, 323 dan 431 pasien yang masing-
masing patah tulang belakang, tulang paha dan pinggul mereka (Gbr. 1). Waktu tindak
lanjut rata-rata adalah 20 hari (berkisar antara 4 hingga 90 hari). Kami memeriksa
catatan demografi dan medis dalam sistem informasi rumah sakit, termasuk usia, jenis
kelamin, jenis patah tulang dll. Sejarah hipertensi, diabetes mellitus, hiperlipidemia,
stroke, pemeriksaan fraktur yang rutin serta hasil biokimia juga dicatat. Hasil
pemeriksaan rutin dan biokimia, termasuk kadar sel darah putih (WBC), neutrofil,
hemoglobin, platelet, albumin, fibrinogen, D-dimer, dll., Diuji dalam 24 jam setelah
masuk.
Brain computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI)
dilakukan di antara pasien yang diduga memiliki stroke pasca fraktur berdasarkan
gejala dan pemeriksaan fisik. Dan semua pasien ini memenuhi kriteria Organisasi
Kesehatan Dunia untuk stroke akut [12]. Semua stroke iskemik diklasifikasikan lebih
 lanjut berdasarkan kriteria Proyek Komunitas Stroke (OCSP) Oxford shire: total
infark sirkulasi anterior (TACI), infark sirkulasi anterior parsial (PACI), infark
sirkulasi anterior posterior (POCI), dan infark lacunar (LACI) [ 13]. Kriteria
diagnostik komplikasi ditunjukkan pada Tabel 1.
CHADS2 dan skala turunannya pertama kali dirancang untuk memprediksi risiko
stroke iskemik di antara pasien dengan fibrilasi atrium kronis dan untuk memandu
pengobatan antitrombotik [14,15]. Baru-baru ini, beberapa penelitian menunjukkan
bahwa CHADS2 dan skala turunannya masih merupakan metode yang sederhana dan
andal untuk memprediksi risiko stroke iskemik pada pasien dengan riwayat penyakit
arteri koroner, dan mereka yang tidak memiliki atrial fibrilasi [16,17]. Skor CHADS2
pada pasien dengan fraktur panggul dievaluasi sesuai dengan catatan medis, dan
selanjutnya diklasifikasikan sebagai Grup 0-1 dan Grup 2–6 untuk tujuan klinis,
masing-masing.
Analisis statistik dilakukan oleh SPSS perangkat lunak (versi 13.0). Data numerik
dinyatakan sebagai rata-rata ± SD (standar deviasi) atau median (rentang min-maks),
sedangkan data kategorikal dinyatakan dalam persentase atau angka. Data numerik
dibandingkan dengan uji-t sampel independen. Data kategorikal dibandingkan dengan
uji Chi-square atau uji Fisher, jika perlu. Akhirnya, kami menggunakan analisis Regresi
Logistik Berganda untuk menentukan faktor independen stroke iskemik pasca fraktur.
Masukkan metode Regresi Logistik digunakan. Tingkat masuk dan penghapusan
masing-masing adalah 0,05 dan 0,10. Untuk analisis Regresi Logistik, jumlah sel
neutrofil kontinu ditransformasikan menjadi variabel dikotomi berdasarkan titik cutoff
dari persentil ke-75 (yaitu 7,34 109/ L) untuk tujuan klinis. P <0,05 dianggap
mengindikasikan perbedaan yang signifikan.
3. Hasil
Sebanyak 13 pasien mengalami stroke pasca fraktur selama periode penelitian ini.
Dan semua stroke adalah iskemik. Prevalensi stroke setelah fraktur adalah 0,446%.
Tabel 2 menunjukkan karakteristik klinis dari 13 pasien. Dibandingkan dengan pasien
dengan patah tulang belakang (0,124%) dan tulang paha (poros / distal, 0,619%), pasien
dengan patah tulang pinggul memiliki prevalensi stroke yang lebih tinggi (2,320%) (P
 <0,001). Waktu rata-rata antara fraktur dan awitan stroke adalah 4 hari (mulai dari 1
hingga 25 hari). LACI adalah jenis stroke yang paling umum (7 dari 13 pasien), tidak
ada TACI yang diamati. Mengenai validitas tes, studi berikut ini difokuskan pada pasien
dengan patah tulang pinggul saja.
Di antara 431 pasien patah tulang pinggul ini, usia rata-rata adalah 76 tahun (berkisar
antara 34 hingga 101 tahun). Karakteristik demografi dan komorbiditas pasien patah
tulang pinggul saat masuk ditunjukkan pada Tabel 3. Ada lebih banyak perempuan
(59%) daripada laki-laki. Sekitar 25% (1.099) pasien memiliki riwayat stroke
sebelumnya, 89 adalah stroke iskemik, 16 adalah stroke perdarahan, dan 4 memiliki
keduanya. Sebagian besar pasien mengalami patah tulang pinggul kiri (54,52%).
Namun, prevalensi stroke tidak berkorelasi dengan jenis kelamin dan lokasi patah tulang
pinggul (P = 0,95 dan P = 0,76, masing-masing). Hiperlipidemia, fraktur sebelumnya
dan komorbiditas lebih umum pada pasien dengan stroke pasca fraktur dibandingkan
dengan mereka yang tidak (P = 0,027, P = 0,004, P = 0,036, masing-masing, Tabel 3).
Sebagian besar

Item Definisi
Hipertensi BP> 140/90 mmHg pada pengukuran berulang selama rawat inap atau
pada obat antihipertensi
Diabetes Mellitus riwayat diabetes mellitus, atau FBG 7,0 mmol / L atau penggunaan obat
Hyperlipidemia antidiabetes
TC> 5,18 mmol / L atau penggunaan agen penurun lipid
Penyakit Jantung riwayat infark miokard atau angina pektoris, atau operasi bypass jantung
Koroner atau stent angioplasti.
Fibrilasi Atrium, riwayat fibrilasi atrium, atau didiagnosis menggunakan EKGdi rumah
sakit
Riwayat Stroke dalam riwayat stroke, termasuk IS, TIA, ICH atau SAH
Congestive Heart memiliki riwayat gagal jantung kongestif, atau dengan gejala gagal
Failure jantung dan setidaknya satu kelainan ekokardiografi di rumah sakit.
Merokok saat ini pada saat patah tulang atau berhenti merokok <1 tahun
Sejarah Fraktur suatu riwayat diskontinuitas korteks tulang, termasuk fraktur primer dan
diskontinuitas sekunder akibat prosedur medis, artroplasti sendi, dan tc
Komorbiditas CKD eGFR <60 mL / menit / 1,73m2 [19,20]
 PPO riwayat PPOK [21]
K
BP, tekanan darah; FBG, glukosa darah puasa; TC, kolesterol total; IS, serangan
iskemik; TIA, serangan iskemik sementara; ICH, perdarahan intraserebral; SAH,
perdarahan subaraknoid; CKD, penyakit ginjal kronis; eGFR, perkiraan laju filtrasi
glomerulus; COPD, Penyakit Paru Obstruktif Kronik.

Tabel 2
Karakteristik pasien dengan stroke pasca fraktur tulang.
Tidak. Jenis Usia Jenis fraktur Komorbiditas Fraktur IS (hari) OCS
P
1 P 88 Pinggul N 9 LAC
I
2 P 84 Pinggul N 7 LAC
I
3 P 80 Pinggul N 20 POC
I
4 L 73 Pinggul N 25 LAC
I
5 L 84 Pinggul Y 2 LAC
I
6 P 80 Pinggul N 3 LAC
I
7 L 79 Pinggul N 4 POC
I
8 P 76 Pinggul N 2 PAC
I
9 L 75 pinggul, Y 1 PAC
Humerus I
10 P 68 pinggul, Radial Y 13 PAC
I
11 L 81 Femur Shaft N 13 LAC
I
12 P 78 Femur Distal N 2 LAC
 I
13 L 77 Vertebral N 2 POC
I
IS, stroke iskemik; N, tanpa komobiditas; Y, dengan komorbiditas; OCSP, Proyek
Stroke Komunitas Oxfordshire; LACI, infark lacunar; POCI, infark sirkulasi posterior;
PACI, infark sirkulasi anterior parsial.
Tabel 3
Karakteristik Demografis dan Gangguan Medis Fraktur pinggul saat masuk rumah sakit.
Patients pasca fraktur dengan IS Patients pasca feaktur tanpa IS
(n = 10) (n = 421)

Variabel Rata-rata / SD /% Mean / n SD /% nila

n iP
Perempuan 6 60 248 58,91 0,9
45
Umur 78,70 5,91 75,97 8,49 0,2
30
Sisi Kiri 6 60 229 54,39 0,7
61
Beberapa Fraktur 2 20 34 8,08 0,4
42
Hipertensi 8 70 218 51,78 0,1
48
Diabetes Mellitus 3 30 128 30,40 0,9
78
Penyakit Jantung Koroner 0 0 85 20,19 0,2
22
Atrial Fibrillation 1 10 25 5,94 0,5
94
Congestive Heart Failure 0 0 11 2,61 1,0
00
Hiperlipidemia 4 40 49 11,64 0,0
27
Stroke Sebelumnya 2 20 107 25,42 0,9
83
Fraktur Sebelumnya 5 50 5 1,88 0,0
04
merokok saat 1 10 9 2.14 0.6
92
Komorbiditas 4 40 52 12.35 0,0
36
Tabel 4
Hubungan antara skor CHADS2 danfraktur post pinggul IS.
CHADS2 Skor pasien dengan pasca fraktur IS Patients tanpa pasca fraktur IS
(n = 10) (n=421)
p velue
n % n %
0–1 1 10 90 196 46.56 0.049
2–6 9 225 53.44
 4. Diskusi
Dalam penelitian ini, prevalensi stroke pasca fraktur adalah 0,446%, yang lebih
tinggi dari 0,104% dari populasi umum [18]. Pasien dengan usia lanjut dan patah
tulang pinggul lebih sering mengalami stroke pasca fraktur. Dalam analisis regresi
logistik ganda, ditemukan bahwa riwayat fraktur sebelumnya merupakan faktor risiko
independen untuk stroke pasca fraktur. Sejauh pengetahuan kami, ini adalah studi
pertama yang menganalisis prevalensi dan faktor risiko stroke pasca fraktur pada
populasi Cina.
Etiologi stroke iskemik pasca fraktur sebagian besar belum diketahui. Embolisme
lemak bisa menjadi salah satu faktor penyebab, terutama pada patah tulang dan
panggul yang panjang [19]. Prevalensi umum emboli lemak setelah patah tulang
pinggul bervariasi 0,7-3,3% [20]. Risiko emboli lemak paling tinggi dengan 3-4 hari
pertama setelah trauma [21]. Dalam penelitian ini, didapatkan hasil bahwa pasien
dengan stroke iskemik yang mengalami patah tulang pinggul memiliki kadar lipid
yang lebih tinggi daripada pasien tanpa emboli lemak tersirat mungkin etiologi laten.
Namun, hanya sekitar setengah dari pasien kami (7 dari 13) mengembangkan stroke
iskemik dalam waktu 4 hari, menunjukkan adanya mekanisme lain. Emboli
paradoksikal trombosis vena adalah etiologi yang mendasari stroke iskemik [22].
Kami meninjau ekokardiografi transthoracic dari 10 pasien kami dengan stroke
iskemik fraktur panggul, namun, tidak ada bukti pirau kanan-ke-kiri intracardiac yang
dicatat. Dengan demikian, emboli paradoks mungkin bukan etiologi untuk stroke
iskemik pasca fraktur di antara pasien kami.
Seperti yang diduga, pasien yang lebih tua memiliki risiko lebih tinggi untuk stroke
iskemik fraktur tulang. Setelah tulang panjang atau patah tulang paha proksimal,
interleukin 6 (IL-6) secara signifikan meningkat hanya pada pasien yang lebih tua
[23]. Fornage et al menemukan bahwa IL-6 dikaitkan dengan white matter leisions
(WML) dan infark otak di antara peserta lansia dari Studi Kesehatan Kardiovaskular
[24]. Selain itu, fraktur dapat merangsang sumsum hematopoietik yang
mengakibatkan inflamasi augmentasi melalui HMGB1 (kotak mobilitas tinggi 1) dan
infiltrasi makrofag / mikroglia di jaringan otak [25]. Perlu dicatat bahwa infark WML
dan lacunar berkorelasi erat satu sama lain dan keduanya berhubungan dengan
penyakit pembuluh darah kecil otak [26,27]. Hasil yang menarik ini sebagian dapat
menjelaskan mengapa pasien usia lanjut lebih rentan terhadap stroke iskemik pasca
fraktur dan infark lacunar adalah tipe stroke iskemik yang paling umum di antara
pasien kami.
Prevalensi stroke pasca fraktur panggul dalam penelitian ini adalah 2,320%, yang
sebanding dengan laporan sebelumnya (mulai dari 0,2% hingga 4,1%) [28-30]. Mirip
dengan penelitian yang diterbitkan, kami mengamati bahwa pasien patah tulang
pinggul lebih mungkin untuk mengalami stroke iskemik pasca fraktur juga [28]. Tiga
faktor berikut mungkin bertanggung jawab atas hasil ini.
Pertama, patah tulang pinggul terjadi sebagian besar pada pasien dengan usia lanjut.
Dalam penelitian kami, semua pasien stroke pasca patah tulang pinggul tidak lebih
muda dari 68 tahun. Usia lanjut adalah faktor risiko penting untuk stroke iskemik
[31,32]. Juga telah ditunjukkan bahwa usia lanjut (lebih dari 75 tahun) dikaitkan
dengan peningkatan risiko stroke iskemik setelah operasi pinggul [29]. Pasien yang
lebih tua lebih mungkin untuk bergabung dengan penyakit lain dan kondisi umum
mereka cenderung lebih buruk. Studi kami menunjukkan bahwa pasien dengan stroke
iskemik pasca fraktur memiliki lebih banyak komorbiditas dan skor CHADS2 yang
lebih tinggi daripada mereka yang tidak.
Kedua, imobilitas dan perubahan gaya hidup menyebabkan patah tulang pinggul.
Epidemiologi menunjukkan bahwa fraktur pada tulang belakang thoracolumbar,
pinggul, dan jari-jari distal adalah tiga penyebab utama tipe fraktur pada lansia [33].
Dilaporkan bahwa fraktur tulang belakang dan pinggul meningkatkan risiko stroke
iskemik [28,34]. Sejauh yang kami tahu, tidak ada penelitian yang menunjukkan
bahwa fraktur radius distal meningkatkan risiko stroke iskemik. American Heart
Association (AHA) dan American Stroke Association (ASA) telah mendaftarkan
aktivitas fisik sebagai faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk stroke iskemik
primer [35]. Pada pasien patah tulang belakang atau pinggul, ambulasi sangat terbatas
karena rasa sakit dan kecacatan. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan
 apakah kejadian stroke iskemik setelah fraktur akan berkurang dengan meningkatkan
mobilitas.
Ketiga, imobilitas dan perubahan gaya hidup menyebabkan patah tulang pinggul [36].
Seperti yang disebutkan sebelumnya, fraktur dapat menstimulasi sumsum hematopoietik
yang menghasilkan peradangan yang bertambah [25]. Dengan demikian, tampaknya
rasional untuk memprediksi reaksi peradangan yang lebih parah setelah patah tulang
pinggul.
Dalam penelitian kami, kami mencatat bahwa fraktur sebelumnya merupakan faktor
risiko independen untuk stroke iskemik fraktur pasca pinggul. Itu adalah hasil yang
menarik dan tidak pernah disebutkan sebelumnya. Hubungan antara fraktur sebelumnya
dan stroke iskemik pasca fraktur berikutnya masih belum jelas. Penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk memverifikasi hubungan antara fraktur iskemik sebelum dan sesudah
fraktur.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, penelitian kami hanya
memasukkan pasien di Rumah Sakit Afiliasi Pertama Universitas Xi'an Jiaotong, di
mana pasien cenderung memiliki kondisi yang lebih parah dan kompleks. Insiden stroke
iskemik pasca fraktur mungkin terlalu tinggi. Kedua, karena sifat retrospektif dari
penelitian ini, kami mungkin telah melewatkan beberapa stroke ringan jika mereka tidak
dikenali dan dicatat, yang akan mengarah pada perkiraan yang terlalu rendah. Ketiga,
kami hanya mencatat stroke selama periode rumah sakit. Pasien yang mengalami stroke
setelah keluar tidak dimasukkan. Keempat, sampel pasien kecil karena insiden kejadian
rendah. Penelitian lebih lanjut dengan pasien yang lebih besar di beberapa rumah sakit
diperlukan untuk memverifikasi hasil yang diperoleh dalam penelitian ini.
5. Kesimpulan
Pasien patah tulang pinggul dengan usia lanjut rentan terhadap stroke iskemik pasca
fraktur. Hiperlipidemia, riwayat fraktur sebelumnya, komorbiditas lebih banyak, skor
CHADS2 lebih tinggi dan jumlah neutrofil terkait dengan stroke iskemik pasca fraktur.
Riwayat fraktur sebelumnya merupakan faktor risiko independen untuk stroke iskemik.
Temuan ini dapat membantu dokter mengidentifikasi pasien fraktur yang berisiko tinggi
untuk mengalami stroke iskemik pasca fraktur dan memberikan terapi cepat untuk
mencegah entitas klinis yang kompleks.