PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK SAKIT

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A.K
2. Tempat tanggal lahir / Usia : Manado, 01 April 2011
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SD
6. Alamat : Kairagi II
7. Tanggal masuk : Sabtu, 02 Nov 2019
8. Tanggal pengkajian : Senin, 04 Nov 2019
9. Diagnosa Medik : Asma Bronkiale
B. Rencana therapy : Ambroxol syp 3x1, cetrizine syp 2x3/4, cefixime syp 2x1,
salbutamol oral 3x1, Nebulizer obat Combivent
C. Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama : Hendrik kosegeran Nama : Nolita
Usia : 38 tahun Usia : 29 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP.
Pekerjaan/Penghasilan : Karyawan bangunan Pekerjaan/Penghasilan : IRT
Agama : kristen Agama : Kristen
Alamat : kairagi 2 Alamat : kairagi 2
D. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Ket
1. Andriano 8 tahun Kakak
2. Yeriko kosegeran 5 tahun Adik

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama : (saat pengkajian)
Sesak nafas, batuk-batuk.
2. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara Kronologis mulai awal sakit hingga saat ini. Tiap masalah
yang ditemukan diidentifikasi lengkap)

Sesak nafas (1x masuk RS)

Ibu klie mengatakan klien sering bermain ditempat yang banyak polusi atau debu dilapangan
sekolah dan halaman rumah.

3. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada
hubungan dengan penyakit sekarang)

Sesak nafas

4. Riwayat keluarga diberikan oleh : Ayah/Ibu/Kakek/Nenek/Saudara/Tetangga *)

Ikhtisar Keturunan : (Gambar skema Keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit
sejenis. Untuk kelainan congenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu
dan sebagainya jika memungkinkan)

Ibu klien mengatakan kakek dari ayah klien pernah mengalami hal yang sama atau sesak nafas

III. RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : (terangkan dengan jelas factor risiko yang berhubungan
dengan penyakit/kelainan yang didapat)
Prenatal :
Intra nata :
Post natal :

2. Riwayat makanan/minum (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) :

1 hari 3x sedikit makan
6 mangkok sedang selama 1 hari

3. Perkembangan dan Kepandaian (uraikan kronologis sejak lahir sampai sekarang) :

(Lampirkan Denver/DDST)
Motorik Kasar Motorik Halus Bicara Sosial

Pediatric Nursing Departement, 2018

4. Riwayat Vaksinasi : ibu mengatakan anaknya di imunisasi lengkap
A. Dasar : B. Ulangan :

BCG : +/- Pada umur : Scar : X mm Pada Umur :

DPT : x Pada umur : Di : Pada Umur :

Polio : x Pada umur : Di : Pada Umur :

Campak : Pada Umur : Di :

5. Riwayat Penyakit Dahulu : (alergi, hospitalisasi, injury, pengobatan dll)

Tidak ada
6. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan :
Yang Mengasuh : Orang Tua
Pola Hubungan : BAIK
7. Pemeriksaan Fisik Khusus :
a. Kesan Umum : KOMPOS MENTIS
b. Tanda Vital Utama :
Nadi : 124 x/menit, isi dan tegangan : Teratur /tidak *)

Suhu : 36 0C Tekanan Darah : 90/50 mmHg

Pernafasan : 38 x/menit Tipe : ........................

c. Status Gizi :
Berat Badan :........ kg Lingkar Dada : tidak dikaji

Tinggi Badan : 120 cm Lingkar Lengan Atas : tidak di kaji

Lingkar Kepala: tidak dikaji

Kesimpulan Status Gizi : Gizi lebih, Gizi baik, Gizi kurang, Gizi buruk

d. Kulit/integumen, kelenjar limfe : turgor kulit normal

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
e. Otot : tidak dikaji

...............................................................................................................................................
Pediatric Nursing Departement, 2018
 ...............................................................................................................................................
f. Tulang : tidak dikaji

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
g. Sendi : tidak dikaji

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
h. Jantung :
1) Batas Jantung (Jelaskan) : tidak di kaji

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
2) Suara Jantung : tidak di kaji

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
i. Paru – paru/pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi):
Bagian Kanan Kiri
Depan

Belakang

j. Perut (Inspeksi, Auskultasi, palpasi, pekusi):

Tidak di kaji

k. Anogenital : tidak di kaji

...............................................................................................................................................
l. Ekstremitas :
Item Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Tidak dikaji

Pediatric Nursing Departement, 2018

 Tonus Tidak dikaji

Trofi Tidak dikaji

Refleks Fisiologis Tidak dikaji

Refleks Patologis Tidak dikaji

m. Sensibilitas & Persyarafan :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
n. Kepala :
1) Bentuk, rambut, kulit :

Bentuk oval,hitam, coklat

2) Mata :

Tidak ikterus (normal)

3) Hidung :

Bersih .
4) Telinga :

Bersih
5) Mulut dan Gigi :

Bersih (jumlah gigi tidak dikaji)

6) Pharynx, leher :
Tidak dikaji

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI

1. Aktivitas dan istirahat :
Banyak Bermain
2. Eliminasi :
BAB lancar BAK lancar
3. Koping dan Dampak Hospitalisasi pada Anak dan Orang Tua : Tidak Ada

Pediatric Nursing Departement, 2018

V. DATA DASAR LABORATORIUM (Darah/Kemih/Tinja) :
Tanggal: Sabtu, 2 November 2019 Tanggal:

Parameter Hasil Nilai Normal

Hemaotologi
Hemoglobin 12.0 gr% L = 14 – 16 gr%
P = 11 – 14 gr%
PCV/HCT 37.0 gr% L= 40 – 54 %
P= 37 – 47 %
Eritrosit 4.39 juta /ul L= 4,5 – 6,5 juta/ul
P= 3,5 – 5,8 juta/ul
Leukosit 8,7 ribu/ul 4.000 – 10.000 /ul
Trombosit 365 ribu/ul 150 – 450 ribu/ul

VI. RIWAYAT PENGOBATAN :

Tanggal: Tanggal:

………………….,………………………….
Mahasiswa

(……………………………………..)

Pediatric Nursing Departement, 2018

ANALISA DATA
Nama Pasien : Andriano Kosegeran Ruang : R.Inap Anak
Umur : 8 tahun Hari/tgl : 04 November 2019
No Data Fokus Etiologi Problem/Masalah

1. DO : R = 38 x/mnt, anak sesak, gelisah. Factor genetic Pola nafas tidak efektif
DS : orang tua mengatakan anak sesak. b.d factor genetic d.d
Asthma sesak dan batuk

Fasokontriksi

Sesak

Pola nafas tidak efektif

DO : - R = 30 x/mnt Asthma
2. - Anak sesak dan batuk Gangguan Ventilasi
Spontan b.d asthma
- Penggunaan otot bantu pernafasan Kelelahan otot
- Gelisah pernafasan

Penggunaan otot bantu

Gangguan ventilasi
spontan

DO : klien terlihat gelisah dan rewel Asthma

Gangguan Rasa
DS : orang tua mengeluh anak kelelahan Nyaman b.d sesak
3. Sesak nafas, gelisah

Gangguan rasa nyaman

Pediatric Nursing Departement, 2018

PRIORITAS MASALAH
1. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
6. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
7. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
8. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Pediatric Nursing Departement, 2018

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ruang :
Umur : Hari/tgl :
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Pola nafas tidak efektif b.d

factor genetic d.d sesak dan
batuk

2. Gangguan Ventilasi Spontan

b.d asthma

3. Gangguan Rasa Nyaman b.d

sesak

Pediatric Nursing Departement, 2018

Pediatric Nursing Departement, 2018
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan: ..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Hari/Tgl/Jam Implementasi Paraf Evaluasi (SOAP)

Pediatric Nursing Departement, 2018

Pediatric Nursing Departement, 2018