A.

Formulir Evaluasi Kinerja Praktek Profesional Kesehatan Berkelanjutan

(On Going Prefesional Practice Evaluation / OPPE) Apoteker
Nama : ……………………………………………………………………..
Spesialisasi : ……………………………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………………………..
Nama Penilai : ……………………………………………………………………..
Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………………..
Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
1 Kinerja pelayanan ( patient care )
a. Membina hubungan dengan
pasien dan keluarga
b. Melakukan komunikasi
interpersonal
c. Melakukan kolaborasi dengan
profesi yang lain (dokter dan
keperawatan)
d. Memberikan pendidikan pada
pasien dan keluarga
2 Pengetahuan Profesional
a. Memahami kompetensi
profesionalnya.
b. Memahami uraian tugas
profesionalnya.
c. Aktif mengikuti
perkembangan ilmu
profesinya secara up to date.
d. Memahami tentang
pedoman/panduan dan SPO
yang berlaku tentang kegiatan
profesionalnya
3 Penerapan Prinsip Etika
a. Menerapkan / bersikap etik
dalam menjalankan
profesinya.
b. Menunjukan sikap saling
menghargai dalam tim
pemberi asuhan.

4 Keselamatan Pasien
a. Memahami dan melaksanakan
identifikasi pasien
 Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
b. Memahami dan melaksanakan
komunikasi efektif
c. Menerapkan prinsip-prinsip
keamanan pemberian obat
d. Menerapkan prinsip prinsip
pencegahan infeksi
nosokimial
e. Melaksanakan pencegahan
pasien resiko jatuh
5 Pendokumentasian kegiatan
profesional staf tenaga kesehatan
lain
a. Mendokumentasikan semua
kegiatan kegiatan
profesionalnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
b. Melaksanakan monitoring dan
evaluasi berdasarkan
dokumentasi yang tersedia.
6 Kinerja pelayanan Apoteker
a. Mampu menerapkan praktik
kefarmasian secara legal dan
profesional sesuai kode etik
b. Mampu memberikan
informasi yang tepat, jelas dan
tidak bias terkait keamanan
obat dan alat kesehatan yang
digunakan pasien
c. Melakukan komunikasi
dengan tenaga kesehatan lain
sesuai dengan area
kompetensinya
d. Mampu menunjukkan bentuk
komunikasi tertulis dalam
Rekam Medis (Medical
Record) atau Rekam
Kefarmasian (Medication
Record)
e. Melaksanakan konseling
farmasi :
 Melakukan identifikasi
masalah kepatuhan obat
pasien
 Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
 Menjelaskan dan diskusi
masalah kepatuhan obat
 Melakukan evaluasi
pemahaman materi
konseling oleh pasien
f. Membuat dokumentasi
permasalahan penggunaan
obat dan kegiatan yang
dilakukan
g. Mampu melakukan
penelusuran riwayat
pengobatan pasien (patient
medication history)
h. Menelusuri riwayat
pengobatan pasien dari
Rekam Medis ( Medical
Record) atau Rekam
Kefarmasian (Medication
Record) atau rekam
pengobatan (Patient
Medication Record)
i. Menelusuri riwayat
pengobatan pasien
berdasarkan informasi dari
pasien atau tenaga kesehatan
yang terlibat
j. Mampu melakukan Tinjauan
penggunaan obat pasien
k. Mengetahui farmakologi obat
yang dipilih (mekanisme
kerja, dosis, indikasi, kontra
indikasi, efek samping,
interaksi obat)
l. Mempertimbangkan
kesesuaian pilihan obat
dengan kondisi penyakit
pasien
m. Menerapkan pedoman terapi
atau Evidence Based Medicine
(EBM) dalam evaluasi
penggunaan obat pasien
n. Penggalian permasalahan
yang ada pada pasien terkait
penggunaan obat dan
 Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
pemberian solusinya
o. Mampu Monitoring Efek
Samping Obat (MESO)
 Pemberian informasi baik
kepada tenaga kesehatan
lain, pasien dan keluarga
pasien terkait pentingnya
pelaporan kejadian tidak
diharapkan seputar
penggunaan obat
 Pengumpulan data terkait
kemungkinan terjadinya
efek samping obat
(meliputi: obat, penyakit
dan pasien) melalui rekam
medis, wawancara dll
 Menerima dan melakukan
klarifikasi laporan efek
samping obat dari pasien
maupun tenaga kesehatan
lain
p. Melakukan dokumentasi
MESO yang dilaporkan
beserta penyelesaian masalah
q. Mampu melakukan Evaluasi
Penggunaan Obat
 Menyusun berbagai
indikator dan kriteria
evaluasi serta penetapan
standar pembanding
 Menganalisa/evaluasi data
yang telah diperoleh
terhadap efektifitas
penggunaan obat
 Menganalisis data yang
telah diperoleh terhadap
efek yang tidak
diinginkan
 Mendokumentasikan
kegiatan evaluasi
penggunaan obat yang
telah dilakukan sesuai
kenyataan
 Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
r. Memahami perencanaan
pengadaan bahan baku,
sediaan farmasi, alat
kesehatan
s. Memahami cara penyimpanan
dan pendistribusian sediaan
farmasi, alat kesehatan sesuai
dengan SPO.
t. Memahami cara pemusnahan
dan penarikan bahan baku,
sediaan farmasi, dan alat
kesehatan
u. Berkoordinasi dengan tim
farmasi dalam menyelesaikan
masalah kefarmasian.
v. Memahami manajemen
penggunaan obat, alkes, dan
BHP dalam kendali mutu dan
kendali biaya.
w. Memahami manajemen
pendokumentasian pelayanan
kefarmasian.

Hasil Penilaian : ……………………………………………………………………

Komentar :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Nama Penilai Tanda Tangan
 B. Formulir Evaluasi Kinerja Praktek Profesional Kesehatan
Berkelanjutan (On Going Prefesional Practice Evaluation / OPPE)
Rekam Medik
Nama : ……………………………………………………………………..
Spesialisasi : ……………………………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………………………..
Nama Penilai : ……………………………………………………………………..
Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………………..
Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
1 Kinerja pelayanan ( patient care )
a. Membina hubungan dengan
pasien dan keluarga
b. Melakukan komunikasi
interpersonal
c. Melakukan kolaborasi dengan
profesi yang lain (dokter dan
keperawatan)
d. Memberikan pendidikan pada
pasien dan keluarga
2 Pengetahuan Profesional
a. Memahami kompetensi
profesionalnya.
b. Memahami uraian tugas
profesionalnya.
c. Aktif mengikuti
perkembangan ilmu
profesinya secara up to date.
d. Memahami tentang
pedoman/panduan dan SPO
yang berlaku tentang kegiatan
profesionalnya
3 Penerapan Prinsip Etika
a. Menerapkan / bersikap etik
dalam menjalankan
profesinya.
b. Menunjukan sikap saling
menghargai dalam tim
pemberi asuhan.
4 Keselamatan Pasien
a. Memahami dan melaksanakan
identifikasi pasien
 Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
b. Memahami dan melaksanakan
komunikasi efektif
c. Menerapkan prinsip-prinsip
keamanan pelayanan pasien
d. Menerapkan prinsip prinsip
pencegahan infeksi
nosokimial
e. Melaksanakan pencegahan
pasien resiko jatuh
5 Pendokumentasian kegiatan
profesional staf tenaga kesehatan
lain
a. Mendokumentasikan semua
kegiatan kegiatan
profesionalnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
b. Melaksanakan monitoring dan
evaluasi berdasarkan
dokumentasi yang tersedia.
6 Kinerja pelayanan Rekam Medik
a. Mampu menentukan kode
diagnosis sesuai petunjuk dan
peraturan pada buku pedoman
ICD yang berlaku.
b. Mampu mengumpulkan kode
diagnosis pasien untuk
memenuhi sistem
pengelolaan, penyimpanan
data pelaporan untuk
kebutuhan analis sebab
tunggal.
c. Mampu mengembangkan dan
mengimplementasikan
petunjuk standart koding dan
pendokumentasian.
d. Mampu memelihara
kerahasiaan informasi pasien.
e. Melaksanakan prosedur
kebijakan dan prosedur akses
dalam pelepasan informasi.
f. Mampu meregistrasi atas
semua kunjungan yang ada di
RS (registrasi pendaftaran
pasien rawat jalan, rawat
 Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
darurat, dan rawat inap).
g. Mampu melakukan sistem
penomoran rekam medis
sesuai dengan sistem
penomoran yang digunakan.
h. Mampu menerapkan sistem
penamaan yang benar.
i. Mampu membuat indeks
pasien sesuai dengan media
yang digunakan.
j. Mampu mengoperasikan
aplikasi pendaftaran/registrasi
pasien sesuai dengan tata cara
registrasi pasien yang benar.
k. Mampu berkomunikasi dan
bersikap profesional kepada
pasien/keluarganya dan
petugas terkait.
l. Mempu melakukan
penyimpanan / penjajaran
rekam medis berdasarkan
sistem yang digunakan
dengan benar dan tepat.
m. Mampu mengambil kembali
(retrieval) dengan cepat
rekam medis yang diperlukan
untuk memenuhi kebutuhan
lainnya.
n. Mampu menata (assembling)
rekam medis dengan baik dan
benar.
o. Mampu menganalisa reakam
medis secara kuantitatif
dengan tepat yang meliputi :
 Kebenaran identifikasi.
 Adanya laporan-laporan
yang penting.
 Autentifikasi / keabsahan.
 Pendokumentasian yang
baik.
p. Mampu melakukan
penyusutan rekam medis
berdasarkan peraturan dan
 Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
perundang-undangan yang
berlaku.
q. Melaksanakan program
kegiatan menjaga mutu
Quality Assurance rekam
medis
r. Melakukan pemeriksaan
ulang ( quality review) rekam
medis
s. Meningkatkan kualitas data
klinis dalam proses menjaga
mutu rekam medis
t. Merencanakan kebutuhan
sarana dan prasarana di
bagian rekam medis untuk
memenuhi kebutuhan unit
kerja rekam medis.
u. Mampu melaksanakan
dokumentasi di bagian rekam
medis.
v. Mampu mengoperasikan
komputer guna
penyelenggaraan sistem di
bagian rekam medis.
w. Mampu mengelola data untuk
menghasilkan informasi yang
berguna bagi RS dan pihak
ketiga.
x. Menggunakan aplikasi
komputer untuk
mengumpulkan, mengolah
dan menyajikan informasi
kesehatan
Hasil Penilaian : ……………………………………………………………………

Komentar :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Nama Penilai Tanda Tangan
 C. Formulir Evaluasi Kinerja Praktek Profesional Kesehatan Berkelanjutan
(On Going Prefesional Practice Evaluation / OPPE) Tenaga Teknis
Kefarmasian
Nama : ……………………………………………………………………..
Spesialisasi : ……………………………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………………………..
Nama Penilai : ……………………………………………………………………..
Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………………..
Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
1 Kinerja pelayanan ( patient care )
a. Membina hubungan dengan
pasien dan keluarga
b. Melakukan komunikasi
interpersonal
c. Melakukan kolaborasi dengan
profesi yang lain (dokter dan
keperawatan)
d. Memberikan pendidikan pada
pasien dan keluarga
2 Pengetahuan Profesional
a. Memahami kompetensi
profesionalnya.
b. Memahami uraian tugas
profesionalnya.
c. Aktif mengikuti
perkembangan ilmu
profesinya secara up to date.
d. Memahami tentang
pedoman/panduan dan SPO
yang berlaku tentang kegiatan
profesionalnya
3 Penerapan Prinsip Etika
a. Menerapkan / bersikap etik
dalam menjalankan
profesinya.
b. Menunjukan sikap saling
menghargai dalam tim
pemberi asuhan.
4 Keselamatan Pasien
a. Memahami dan melaksanakan
identifikasi pasien
 Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
b. Memahami dan melaksanakan
komunikasi efektif
c. Menerapkan prinsip-prinsip
keamanan pemberian obat
d. Menerapkan prinsip prinsip
pencegahan infeksi
nosokimial
e. Melaksanakan pencegahan
pasien resiko jatuh
5 Pendokumentasian kegiatan
profesional staf tenaga kesehatan
lain
a. Mendokumentasikan semua
kegiatan kegiatan
profesionalnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
b. Melaksanakan monitoring dan
evaluasi berdasarkan
dokumentasi yang tersedia.
6 Kinerja pelayanan Tenaga Teknis
Kefarmasian
a. Mampu mencatat dan
mendokumentasikan
perencanaan pengadaan
sediaan farmasi dan
perbekalan farmasi.
b. Mampu melaksanakan
prosedur penerimaan sediaan
farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai SPO :
 Mengecek barang datang.
 Mencatat dalam buku
rekap barang datang.
 Mengisi kartu stok.
c. Melaksanakan penyimpanan
sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai
dengan SPO :
 Penyimpanan sediaan
narkotika dan
psikotropika.
 Penyimpanan obat-obat
high alert.
 Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
 Penyimpanan obat-obat
dalam lemari pendingin.
d. Melaksanakan prosedur
pendistribusian sediaan
farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai SPO :
 Verifikasi barang yang
akan diserahkan atau
didistribusikan.
 Melakukan serahterima
pada petugas dari unit
yang meminta.
e. Melaksanakan prosedur
dispensing obat berdasarkan
permintaan dokter sesuai SPO
 Menyiapkan obat.
 Melakukan peracikan.
 Melakukan pengemasan.
 Memberikan etiket.
 Memeriksa kesesuaian
obat dengan resep.
f. Mampu melakukan
komunikasi dengan apoteker
terhadap permasalahan
pelayanan resep/obat.
g. Mampu melakukan
monitoring penyimpanan
sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan.
h. Mampu melaksanakan
persiapan paket operasi sesuai
protap :
 Menyiapkan paket bhp
operasi sesuai dengan
jenis operasi.
 Mencatat bhp yang
terpakai dan yang retur.
i. Mampu melaksanakan
prosedur stok opname :
 Print pra-stok opname.
 Menghitung stok dan
mencatat dalam form
mutasi.
 Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
 Memverifikasi bila ada
selisih stok.
 Mencatat sediaan farmasi
dan perbekalan kesehatan
yang rusak/kadaluarsa.
 Melakukan mutasi stok
bila ada transaksi.
 Print pra penyesuaian
stok.
 Print pasca penyesuaian
stok.
 Membuat laporan stok
opname.
j. Memahami prosedur
pemusnahan sediaan farmasi
dan perbekalan kesehatan
yang rusak/kadaluarsa.
k. Dapat menjelaskan cara pakai,
cara penyimpanan, dan batas
kadaluarsa obat-obat secara
benar.
l. Memahami prosedur
penggantian obat-obat
emergensi yang telah
digunakan.

Hasil Penilaian : ……………………………………………………………………

Komentar :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Nama Penilai Tanda Tangan
 D. Formulir Evaluasi Kinerja Praktek Profesional Kesehatan Berkelanjutan
(On Going Prefesional Practice Evaluation / OPPE) Ahli Gizi
Nama : ……………………………………………………………………..
Spesialisasi : ……………………………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………………………..
Nama Penilai : ……………………………………………………………………..
Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………………..
Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
1 Kinerja pelayanan ( patient care )
a. Membina hubungan dengan
pasien dan keluarga
b. Melakukan komunikasi
interpersonal
c. Melakukan kolaborasi dengan
profesi yang lain (dokter dan
keperawatan)
d. Memberikan pendidikan pada
pasien dan keluarga
2 Pengetahuan Profesional
a. Memahami kompetensi
profesionalnya.
b. Memahami uraian tugas
profesionalnya.
c. Aktif mengikuti
perkembangan ilmu
profesinya secara up to date.
d. Memahami tentang
pedoman/panduan dan SPO
yang berlaku tentang kegiatan
profesionalnya
3 Penerapan Prinsip Etika
a. Menerapkan / bersikap etik
dalam menjalankan
profesinya.
b. Menunjukan sikap saling
menghargai dalam tim
pemberi asuhan.
4 Keselamatan Pasien
a. Memahami dan melaksanakan
identifikasi pasien
b. Memahami dan melaksanakan
 Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
komunikasi efektif
c. Menerapkan prinsip-prinsip
keamanan pelayanan pasien
d. Menerapkan prinsip prinsip
pencegahan infeksi
nosokimial
e. Melaksanakan pencegahan
pasien resiko jatuh
5 Pendokumentasian kegiatan
profesional staf tenaga kesehatan
lain
a. Mendokumentasikan semua
kegiatan kegiatan
profesionalnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
b. Melaksanakan monitoring dan
evaluasi berdasarkan
dokumentasi yang tersedia.
6 Kinerja pelayanan Ahli Gizi
a. Melakukan pendidikan pasien
dalam rangka promosi
kesehatan, pencegahan
penyakit dan terapi gizi untuk
kondisi tanpa komplikasi.
b. Memahami manajemen sarana
dan prasarana pelayanan gizi.
c. Mampu menyusun standar
makanan untuk kelompok
sasaran tertentu.
d. Mampu menyelia pengadaan
dan distribusi bahan makanan
serta transportasi makanan.
e. Memahami masalah
keamanan dan sanitasi dalam
penyelenggaraan makanan.
f. Mampu melakukan penapisan
gizi (nutrition screening) pada
pasien secara individu.
g. Mampu melakukan
pengkajian gizi (nutritional
assessment) pasien tanpa
komplikasi.
h. Mampu melakukan
 Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
pengkajian gizi (nutritional
assessment) pada pasien
dengan komplikasi.
i. Mampu merencanakan dan
mengimplementasikan
rencana asuhan gizi pasien.
j. Melakukan monitoring dan
evaluasi asupan gizi/makan
pasien.

Hasil Penilaian : ……………………………………………………………………

Komentar :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Nama Penilai Tanda Tangan
 E. Formulir Evaluasi Kinerja Praktek Profesional Kesehatan Berkelanjutan
(On Going Prefesional Practice Evaluation / OPPE) Analis Kesehatan
Nama : ……………………………………………………………………..
Spesialisasi : ……………………………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………………………..
Nama Penilai : ……………………………………………………………………..
Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………………..
Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
1 Kinerja pelayanan ( patient care )
a. Membina hubungan dengan
pasien dan keluarga
b. Melakukan komunikasi
interpersonal
c. Melakukan kolaborasi dengan
profesi yang lain (dokter dan
keperawatan)
d. Memberikan pendidikan pada
pasien dan keluarga
2 Pengetahuan Profesional
a. Memahami kompetensi
profesionalnya.
b. Memahami uraian tugas
profesionalnya.
c. Aktif mengikuti
perkembangan ilmu
profesinya secara up to date.
d. Memahami tentang
pedoman/panduan dan SPO
yang berlaku tentang kegiatan
profesionalnya
3 Penerapan Prinsip Etika
a. Menerapkan / bersikap etik
dalam menjalankan
profesinya.
b. Menunjukan sikap saling
menghargai dalam tim
pemberi asuhan.
4 Keselamatan Pasien
a. Memahami dan melaksanakan
identifikasi pasien
b. Memahami dan melaksanakan
 Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
komunikasi efektif
c. Menerapkan prinsip-prinsip
keamanan pelayanan pasien
d. Menerapkan prinsip prinsip
pencegahan infeksi
nosokimial
e. Melaksanakan pencegahan
pasien resiko jatuh
5 Pendokumentasian kegiatan
profesional staf tenaga kesehatan
lain
a. Mendokumentasikan semua
kegiatan kegiatan
profesionalnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
b. Melaksanakan monitoring dan
evaluasi berdasarkan
dokumentasi yang tersedia.
6 Kinerja pelayanan Analis
Kesehatan
a. Mampu mencatat dan
memproses data
b. Mampu menganalisa data dan
hasil dari laporan
c. Mampu menggunakan piranti
lunak di laboratorium
d. Mampu membaca dan
memahami prosedur lab
dalam bahasa Inggris
e. Mampu menerapkan dan
memonitor proses manajemen
resiko dihubungkan dengan
K3 dan kebijakan serta
prosedur yang berhubungan
dengan lingkungan
f. Mampu berkomunikasi
dengan orang lain
g. Mampu mengembangkan dan
memelihara dokumen
laboratorium
h. Memahami praktek
laboratorium yang benar
i. Mampu menerapkan sistem
 Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
kualitas dan proses perbaikan
yang berkelanjutan
j. Mampu memelihara dan
mengontrol stok bahan kimia
k. Mampu menjalankan rencana
kerja yang telah ditetapkan
l. Mampu mendapatkan sampel
representative sesuai dengan
rencana pengambilan
m. Mampu mengkalibrasi
peralatan pengujian dan
membantu pemeliharaannya
n. Mampu menyiapkan larutan
kerja
o. Mampu menyiapkan media
kultur
p. Mampu melakukan teknik
aseptik
q. Mampu melakukan
pemeriksaan hematologi
r. Mampu melakukan uji
patologi kimiawi
s. Mampu melakukan
pemeriksaan
imunohematologi
t. Mampu memilih metode uji
u. Mampu bekerja secara efisien
sebagai bagian dari tim
Hasil Penilaian : ……………………………………………………………………

Komentar :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Nama Penilai Tanda Tangan
 F. Formulir Evaluasi Kinerja Praktek Profesional Kesehatan Berkelanjutan
(On Going Prefesional Practice Evaluation / OPPE) Sanitarian
Nama : ……………………………………………………………………..
Spesialisasi : ……………………………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………………………..
Nama Penilai : ……………………………………………………………………..
Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………………..
Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
1 Kinerja pelayanan ( patient care )
a. Membina hubungan dengan
pasien dan keluarga
b. Melakukan komunikasi
interpersonal
c. Melakukan kolaborasi dengan
profesi yang lain (dokter dan
keperawatan)
d. Memberikan pendidikan pada
pasien dan keluarga
2 Pengetahuan Profesional
a. Memahami kompetensi
profesionalnya.
b. Memahami uraian tugas
profesionalnya.
c. Aktif mengikuti
perkembangan ilmu
profesinya secara up to date.
d. Memahami tentang
pedoman/panduan dan SPO
yang berlaku tentang kegiatan
profesionalnya
3 Penerapan Prinsip Etika
a. Menerapkan / bersikap etik
dalam menjalankan
profesinya.
b. Menunjukan sikap saling
menghargai dalam tim
pemberi asuhan.
4 Keselamatan Pasien
a. Memahami dan melaksanakan
identifikasi pasien
b. Memahami dan melaksanakan
 Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
komunikasi efektif
c. Menerapkan prinsip-prinsip
sanitasi
d. Menerapkan prinsip prinsip
pencegahan infeksi
nosokimial
e. Melaksanakan pencegahan
pasien resiko jatuh
5 Pendokumentasian kegiatan
profesional staf tenaga kesehatan
lain
a. Mendokumentasikan semua
kegiatan kegiatan
profesionalnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
b. Melaksanakan monitoring dan
evaluasi berdasarkan
dokumentasi yang tersedia.
6 Kinerja pelayanan Sanitarian
a. Mampu melakukan
pengambilan sampel
pemeriksaan kualitas fisik air
dan limbah cair
b. Mampu melakukan
pengiriman sampel
pemeriksaan kualitas fisik air
dan limbah cair
c. Mampu melakukan
pengambilan sampel kualitas
kimia air dan limbah cair
d. Mampu melakukan
pengambilan sampel
pemeriksaan kualitas
mikrobiologi air dan limbah
cair
e. Mampu melakukan
pengiriman sampel
pemeriksaan kualitas
mikrobiologi air dan limbah
cair
f. Mampu melakukan
pengambilan sampel
pemeriksaan kualitas fisik
makanan dan minuman
 Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
g. Mampu melakukan
pengiriman sampel
pemeriksaan kualitas fisik
makanan dan minuman
h. Mampu melakukan
pengambilan sampel
pemeriksaan kualitas
mikrobiologi makanan dan
minuman
i. Mampu melakukan
pengiriman sampel
pemeriksaan kualitas
mikrobiologi makanan dan
minuman
j. Mampu melakukan
pengukuran kuantitas (debit)
air dan limbah
k. Mampu melakukan
pengendalian vector dan
binatang pengganggu
l. Mampu mengawasi sanitasi
pengelolaan linen
m. Mampu melakukan
pengelolaan limbah padat
sesuai jenisnya (limbah medis
dan non medis)
n. Mampu menerapkan sanitasi
pengelolaan makanan
o. Mampu melakukan intervensi
administrative sesuai hasil
analisis sampel air, udara,
limbah makanan dan
minuman, vector, dan
binatang pengganggu
p. Mampu melakukan intervensi
teknis analisis sesuai hasil
analisis sampel air, udara,
limbah, makanan dan
minuman, vector, dan
binatang pengganggu
Hasil Penilaian : ……………………………………………………………………

Komentar :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Nama Penilai Tanda Tangan
 G. Formulir Evaluasi Kinerja Praktek Profesional Kesehatan Berkelanjutan
(On Going Prefesional Practice Evaluation / OPPE) Refraksionis Optisien
Nama : ……………………………………………………………………..
Spesialisasi : ……………………………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………………………..
Nama Penilai : ……………………………………………………………………..
Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………………..
Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
1 Kinerja pelayanan ( patient care )
e. Membina hubungan dengan
pasien dan keluarga
f. Melakukan komunikasi
interpersonal
g. Melakukan kolaborasi dengan
profesi yang lain (dokter dan
keperawatan)
h. Memberikan pendidikan pada
pasien dan keluarga
2 Pengetahuan Profesional
e. Memahami kompetensi
profesionalnya.
f. Memahami uraian tugas
profesionalnya.
g. Aktif mengikuti
perkembangan ilmu
profesinya secara up to date.
h. Memahami tentang
pedoman/panduan dan SPO
yang berlaku tentang kegiatan
profesionalnya
3 Penerapan Prinsip Etika
c. Menerapkan / bersikap etik
dalam menjalankan
profesinya.
d. Menunjukan sikap saling
menghargai dalam tim
pemberi asuhan.
4 Keselamatan Pasien
a. Memahami dan melaksanakan
identifikasi pasien
b. Memahami dan melaksanakan
 Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
komunikasi efektif
c. Menerapkan prinsip prinsip
pencegahan infeksi
nosokimial
d. Melaksanakan pencegahan
pasien resiko jatuh
5 Pendokumentasian kegiatan
profesional staf tenaga kesehatan
lain
a. Mendokumentasikan semua
kegiatan kegiatan
profesionalnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
b. Melaksanakan monitoring dan
evaluasi berdasarkan
dokumentasi yang tersedia.
6 Kinerja pelayanan Refraksionis
Optisien
a. Melakukan persiapan
pelayanan Refraksi
1) Mampu melakukan
persiapan ruangan,
pencahayaan ruangan dan
peralatan dalam kondisi
terkalibrasi standar
2) Mampu menyusun
rencana kerja pelayanan
refraksi
3) Mampu menyusun
rencana pemeriksaan
refraksi
b. Melakukan pelayanan
Refraksi
1) Mampu melakukan
pemeriksaan pendahuluan
pelayanan refraksi
2) Mampu melakukan
pemeriksaan refraksi
obyektif dan subyektif
monokuler, penyeimbang
beban akomodasi dan
pemberian lensa addisi
baca kasus sederhana
pada anak
 Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
3) Mampu melakukan
pemeriksaan refraksi
obyektif dan subyektif
monokuler, penyeimbang
beban akomodasi dan
pemberian lensa addisi
baca kasus sederhana
pada dewasa
4) Mampu melakukan
pemeriksaan refraksi
obyektif dan subyektif
monokuler, penyeimbang
beban akomodasi dan
pemberian lensa addisi
baca kasus kompleks pada
anak
5) Mampu melakukan
pemeriksaan refraksi
obyektif dan subyektif
monokuler, penyeimbang
beban akomodasi dan
pemberian lensa addisi
baca kasus kompleks pada
dewasa
6) Mampu melakukan
pemeriksaan penglihatan
binocular kasus sederhana
pada anak
7) Mampu melakukan
pemeriksaan penglihatan
binocular kasus sederhana
pada dewasa
8) Mampu melakukan
pemeriksaan penglihatan
binocular kasus kompleks
pada anak
9) Mampu melakukan
pemeriksaan penglihatan
binocular kasus kompleks
pada dewasa
10) Mampu menetapkan
ukuran koreksi anomali
refraksi dan jenis terapi
penglihatan
 Skoring
Sangat Baik Cukup Kurang Sangat
No Indikator Penilaian
Baik (86-95) (66-85) (51-65) Kurang
(> 95) (≤ 50)
c. Melakukan konsultasi /
rujukan
1) Mampu melakukan
konsultasi kelainan fungsi
penglihatan
2) Mampu melakukan
rujukan pada kelainan
organik
3) Melakukan bimbingan
dan penyuluhan
4) Mampu melakukan
bimbingan / penyuluhan
pemeliharaan penglihatan
d. Mampu membuat catatan
pemeriksaan / rekam refraksi
optisi dan lensa kontak
e. Mampu memimpin satuan
unit kerja di bidang pelayanan
refraksi optisi
f. Mampu membuat catatan
pemeriksaan / rekam refraksi
optisi
g. Mampu memimpin satuan
unit kerja di bidang pelayanan
refraksi optisi

Hasil Penilaian : ……………………………………………………………………

Komentar :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Nama Penilai Tanda Tangan