KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS PENDIDIKAN PSIKOLOGI
UNIT GOAL (Glory, Opportunity, Attitude and Luck)

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

GOAL CUP #4 2019 FUTSAL COMPETITION
Fakultas Pendidikan Psikologi (FPPsi)

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ........................................................................selaku official/ penanggung jawab,

Nama Tim : .................................................................................................................................

Kategori : Tim Putra

Universitas : .................................................................................................................................

Nomor HP : .................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan tim tersebut diatas bersedia menjadi peserta GOAL Cup #4 Futsal
Competition 2019 dengan biaya pendaftaran sebesar Rp350.000,- / tim serta bersedia menaati
semua ketentuan dan aturan yang telah ditentukan panitia.

Kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan dan bersedia mematuhi semua peraturan,
serta siap menerima sanksi dari panitia pelaksana dalam bentuk apa pun jika terbukti melanggar.

Malang, ...............................2019

Materai Rp 3000
 DAFTAR PEMAIN DAN OFFICIAL

NAMA TIM/UNIVERSITAS : ....................................................

PEMAIN

1
Nama Lengkap :

NIM :
3x4
Nomor HP :

2
Nama Lengkap :

NIM :
3x4
Nomor HP :

3
Nama Lengkap :

NIM :
3x4
Nomor HP :

4
Nama Lengkap :

NIM :
3x4
Nomor HP :
5
Nama Lengkap :

NIM :
3x4
Nomor HP :

6
Nama Lengkap :

NIM :
3x4
Nomor HP :

7
Nama Lengkap :

NIM :
3x4
Nomor HP :

8
Nama Lengkap :

NIM :
3x4
Nomor HP :

9
Nama Lengkap :

NIM :
3x4
Nomor HP :
10
Nama Lengkap :

NIM :
3x4
Nomor HP :

OFFICIAL

1
Nama Lengkap :

Umur :
3x4
Nomor HP :

2
Nama Lengkap :

Umur :
3x4
Nomor HP :