Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBONSARI
Jalan Gajah Mada No. 18 .Pasuruan 67114 Telp. (0343) 5643274
Website: puskesmaskebonsari.wix.com/puskesmaskebonsari
Email: uptpkmkebonsari@gmail.com

PERMINTAAN TINDAKAN KOREKTIF DAN PENCEGAHAN


Proses UNIT

Kriteria Audit

Bagian I. Detil Ketidaksesuaian


Uraian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit
ketidaksesuaian

Bagian II. Rencana Tindak Lanjut Dari Analisis Akar Permasalaham, Tindakan Koreksi Dan
Perbaikan Denagan Waktu Penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa Hal ini Bisa Terjadi)

Tindakan Perbaikan dan Waktu Penyelesaian

Tindakan Pencegahan Supaya Tidak Terulang

Unit kerja: Auditor Auditee

Tanggal :
Bagian III. Verifiksi /Penilaian Auditor tentang Rencana Kegiatan

Ketua Tim Manajemen Mutu Kepala UPT Puskesmas Kebonsari

Nanik Kurniawati dr.Rusmala Dewi


NIP.19800202 201406 2 002 NIP. 19780904 200604 2 015
NIP. 19780904 200604 2 015

Anda mungkin juga menyukai