Survei Program Khusus(26 Nov 2018 s/d 28 Nov 2018) - RS Umum Soedarsono Darmosoewito - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 N

KKS.1(Pimpinan rumah Standar

sakit menetapkan No urut berdasarkan kebutuhan Elemen Penilaian
dari masing-masing unit
perencanaansesuai
dibutuhkan kebutuhan
denganstaf rumah sakit.)
peraturan 3 Ada
kerjapelaksanaan
khususnya unit kerja pelayanan.
pengaturan (D,W)dan
penempatan
perundang-undangan.)
rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung 3 yang
penempatan kembali
tidak diijinkan staf sesuaipraktik
melakukan panduan (D,W)
mandiri.
jawab, dan wewenang.)
penempatan atau penempatan kembali harus 3 (D,W)
rumah sakit berdasarkan pengaturan
memperhatikan faktor kompetensi.)
memelihara file kepegawaian untuk setiap staf 2 penempatan
File kepegawaian kembali.
memuat (D,W)uraian tugas anggota
rumah sakit dan
kepegawaian selalu
untuk diperbaharui.)
setiap staf rumah sakit dan 2 File
staf.kepegawaian
(D,W) memuat hasil evaluasi dan
selalu
staf diperbaharui.)
akan bekerja dan tanggung jawab spesifik penilaian kinerja
5 mendapat pelatihanstaftentang
(D,W) orientasi umum
pada saat
untuk diterima bekerja.)
mempertahankan atau meningkatkan 3 dan khusus. dan
Pendidikan (D,W)pelatihan dilaksanakan sesuai
kompetensinya.)
mempertahankan atau meningkatkan 2 program.
yang relevan (D,W) untuk meningkatkan
kompetensinya.)
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan 3 kemampuannya.
Staf yang menjadi(D,W) tim kode biru diberi latihan
secara benardan
sakit dilatih teknik resusitasi
dapat jantungsecara
melaksanakan paru.) 2 bantuan
Ada buktihidup lanjut.
staf telah (D,W)
lulus dari pelatihan dan
benardilatih
sakit teknikdan
resusitasi jantung paru.) secara
dapat melaksanakan 3 Pelatihan
dapat memperagakan.
untuk setiap staf (D,W,S)
diulang sesuai
benar teknik resusitasi
KKS.8.2(Rumah jantung paru.)
sakit menyelenggarakan 4 lanjut
program atau minimal
terhadap staf yang duacedera
tahun akibat
sekali. (D,W)
pelayanan kesehatan
pengalaman, dan dalam
dan lainnya keselamatan staf.)
kredensialing 5 staf
kekerasan
medis di tempat kewenangan
meminta kerja. (D,W) klinis canggih
staf medis.) layanan kliniss kepada pasien
memberikan 2 atau subspesialisasi.
anggota staf medistersebut(D,W) memberikan
sesuai dengan kualifikasinya.)
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh 4 pelayanan. (D,W)
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
setiap anggota
keselamatan staf medis.)
asuhan pasien yang diberikan oleh 3 kredensial
TKRS.11.1).staf (D,W)
medis atau dokumen lain yang
setiap anggota
keselamatan staf medis.)
asuhan pasien yang diberikan oleh relevandan
4 medis (D,W)disampaikan ke tempat staf medis
setiap anggota
evaluasi staf medis.)
berkelanjutan setiap anggota staf 5 tahun
memberikan
ditetapkanpelayanan.
kewenangan(D,W) klinisnya tetap,
medis.)
sesuai hasil monitoring dan evaluasi 1 bertambah atau berkurang.
Ada bukti dokumen setiap anggota (R) staf medis
berkelanjutan setiap anggota
sesuai hasil monitoring dan evaluasistaf medis.) 2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
berkelanjutan setiap anggota
asuhan (PPA) lainnya dan staf staf
klinismedis.)
lainnya 3 perundang-undangan.
ada temuan dalam aktivitas (D) peningkatan mutu.
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)
Berlaku Sampai Tanggal : 25 Nov 2021 )

membuat kebutuhan Fakta dan

staf Analisis
dari masing unit Rekomendasi
kebutuhan yg sebenarnya berdasarkan analisa
terutamastaf
kembali unit
ygpelayanan
mengikuti pendidikan sesuai dgn adaketenagaan
kebijakanmasing unit
penempatan kembali sesuai dgn
kompetensi
struktural danmereka yg baru
pelayanan komptensinya
lansung sedangkan staf struktural maupunyg baru
fungsional dan itu difile pada
punya urain tugas penempatan pengaturan
yang berdasarkan file masing2 staf pempatan pengaturan
yangberdasarkan
penempatan kembali
Baru sebagian file kepegawain memuat urain penempatan kembali harus memuat urain
Semua file kepegawain
tugassebagian
Baru anggota staf RS
file kepegawain memuat hasil tugas anggota
Semua staf RSpenilain kinerja staf harus
hasil evaluasi
evaluasi dan penilain kinerja staf RS ada difile dan lengkap kepegawain
dilaksanakan sesuai aturan pelatihan dan Laksnakan program pelatihan sesuai program
programnya
dilaksanakan dan ada beberapa yg hanya yang direncanakan
dilaksanakan didalam danRSaturan suatusesuai
syaratnya pelatihan
sosialisasi saja
hanya 2 orang tetapi belum sepenuhnya aturan suatu pelatihan
semua tim code blue dan evaluasi terus
menguasai
belum bisa memperagakan dgn benar bantuan menerus sehingga
memperagakan betul2
secara mampu
benar melaksanakan
dan jumlahnya
hidup lanjut
tahun jumlanya
sekali sedang kanhanya 2 orang
sekarang harus dilatih
belum mampu terus cukup dulu
sesuai aturanmampu melaksanakan
sampai
dgn baik melaksanakanya
melaksanakan dgn benar
tindak lanjut terhadap staf yang lanjut terhadap staf yang cedera akibat
cedera akibat
kredensial bilakekerasan
staf medisditempat
memintakerja kekerasankewenangan
kewenangan meminta ditempat kerja klinis canggih atau
klinis canggih atau subspesialisasi
terhadap semua staf medis di tempat subspesialisasi
kewenangan klinis ditempat pemberian
memberikan pelayan
dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal pelayanan
dan berdasar bukti dan dilakukan benchmarking
rumah sakit
didokumentasikan dalam file kredensial staf dengan pihak eksternal
didokumentasikan dalam rumah sakit
file kredensial staf
medis
klinisdalam medis tindak lajut yang berdampak terhadap
file staf medis dan disampaikan ke proses
tempatditetapkan
tahun staf mediskewenangan
memberikanklinisnya
pelayanan
tetap pemberian
tahun kewenangan
ditetapkan staf klinis
kewenangan klinisnya tetap
bertambah atau berkurang
Tidak ada bukti dokumen setiap staf medik bertambah atau berkurang
Setiap staf medik dokumennya harus
selalu
semuadiperbaharui
staf medis yang secara priodik kewenangan diperbaharui
mendapat Lakukan proses secara priodik
kredensial terhadap semua staf
tambahan
PPA bila ada temuan dalam aktifitas medis
bila ada temuan dalamkewenangan
yang mendapat tambahan
aktivitas peningkatan
peningkatan mutu mutu
Capaian KKS

0.00%
Survei Program Khusus(26 Nov 2018 s/d 28 Nov 2018) - RS Umum Soedarsono Darmosoewito - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 N

bertanggung jawab dan Standar

mendukung hak pasien No urut dan keluarga, juga Elemen
dapatPenilaian
menjelaskan tanggung
dan keluarga
fisik selamapasien
serta kelompok dalam yang
asuhan.)
berisiko 4 terjadinya
jawabnya melindungi
tindak kekerasan hak pasien. (D,W)
di rumah sakit
diidentifikasi
serta kelompok danpasien
dilindungi.)
yang berisiko 2 dalam
dimonitor. (lihat juga
tanggung mfk 4)dalam
jawabnya (O,W)melaksanakan
diidentifikasi
proses untuk dan dilindungi.)
mendukung partisipasi pasien dan 3 proses
keluarga perlindungan.
untuk berpartisipasi(D,O,W) dalam proses
keluarga di dalam proses asuhan.)
HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek 2 pelayanannya. (D,W,S)
kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
asuhan diberitahu
(Pasien medis dan tentang
tindakan.)semua aspek asuhan 6 keputusan
PAP.2.4 EP 2). (D,W)
terkait asuhan jika diinginkan
medis
dan danserta
DPJP tindakan.)
para PPA lainnya agar mereka (ARK.2.1j)EP
7 sampai yang4 dan MKE.9
relevan EP 5).kondisi
dengan (W) dan
dapatpara
serta memutuskan
PPA lainnya tentang asuhannya.)
agar mereka dapat rencana tindakan (D,W)
2 memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
memutuskan tentang asuhannya.)
mereka yang berhubungan dengan penolakan 3 pasien.
keluarganya (W,S)tentang konsekuensi dari keputusan
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
mereka yang berhubungan dengan penolakan 2 mereka.(D,W)
keluarganya tentang (lihat juga ARK 4.4,
tanggung EP 2).
jawab mereka
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
mereka yang berhubungan dengan penolakan 3 berkaitan dengan keputusan
keluarganya tentang tersedianya alternatif tersebut. (D,W)
atau tidak
hormat danmelanjutkan
penuh kasihpengobatan.)
sayang pada akhir 4 pasien
pelayanan yangdan pengobatan.
menghadapi (D,W) dengan
kematian
kehidupannya.)
dan penuh kasih sayang pada akhir 2 di
kebutuhan yang unik.
dokumentasikan. (D,W)
(D,W) (lihat juga MIRM.13
kehidupannya.)
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai 3 daya
EP 2) yang layak agar program penelitian
subjek penelitian.)
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai 1 berjalan
dengan kode dengan etikefektif (R)
profesi/penelitian. (D,O,W)
subjek penelitian.)
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai 2 (lihat juga TKRS.12)
rumah sakit tentang penelitian yang
subjek penelitian.)
program penelitian dapat berjalan dengan 3 undangan
menggunakan dan manusia
persyaratan sebagai
profesisubyek.
yang (D,W)
efektif.) daya yang layak agar program penelitian
sumber berkaitan dengan
1 menyediakan sumber penelitian.
daya yang (R) adekuat agar
dapat berjalan
sumber daya yang dengan
layakefektif.)
agar program penelitian 2 kejadian
program yang penelitian
tidak berjalan
diharapkan efektif. (D,W)
(adverse event).
dapat berjalan dengan efektif.)
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang 3 (D,W)
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
melibatkan
klinis (clinicalmanusia sebagai
trial) yang subjek.)manusia
melibatkan 1 pengobatan mereka (R)
diberikan penjelasan tentang manfaat yang
sebagai subjek.)
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia 2 diharapkan. (D,W)
diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
sebagai
klinis subjek.)
(clinical trial) yang melibatkan manusia 3 penjelasan
nyamanan dan risiko.
tentang (D,W) yang dapat
altenatif
sebagai
klinis subjek.)
(clinical trial) yang melibatkan manusia 4 kepadanya
menolong mereka.diberikan (D,W)
penjelasan tentang
sebagai
klinis subjek.)
(clinical trial) yang melibatkan manusia prosedur yang
5 partisipasi tidakharus diikuti. (D,W)
mempengaruhi akses mereka
sebagai subjek.)
penelitian atau uji klinis (clinical trial) 6 terhadap pelayanan rumah
tentang prosedur rumah Sakit untuk sakit. (D,W)menelaah
mendapatkan perlindungan.)
uji klinis (clinical trial) mendapatkan 1 protokol penelitian. (D,W)
tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
perlindungan.)
uji klinis (clinical trial) mendapatkan 2 tentang
manfaatprosedur
dan risikorumah bagi peserta.
sakit untuk(D,W)
perlindungan.)
uji klinis (clinical trial) mendapatkan mendapatkan
3 tentang prosedur persetujuan.
rumah sakit (D,W)
untuk
perlindungan.)dalam penelitian atau uji klinis
berpartisipasi 4 didokumentasikan
mengundurkan diridalam dari keikutsertaan.
rekam medis (D,W) pasien
(clinical trial).)
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis 1 disertai tanda tangan persetujuan.
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical (R)
(clinical trial).)dalam penelitian atau uji klinis
berpartisipasi 2 trial).
consent)(D,W)penelitian didokumentasikan sesuai
(clinical trial).)
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis 3 peraturan perundang-undangan.
untuk mendapatkan persetujuan (D,W) dicatat dalam
(clinical
yang trial).) manusia atau pasien sebagai
melibatkan 4 termasuk
rekam medis suatu pasien. (D,W) yang jelas mengenai
pernyataan
subjeknya.) manusia atau pasien sebagai
melibatkan 1 Kegiatan
maksud dari pengawasan
pengawasan kegiatan.
tersebut (R)
mencakup
subjeknya.) manusia atau pasien sebagai
melibatkan penelaahan
2 prosedur prosedur.
untuk menimbang (D,W) risiko dan manfaat
subjeknya.)
melibatkan manusia atau pasien sebagai 3 yang relatif
prosedur bagi subyek.
menjaga (D,W) dan keamanan
kerahasiaan
subjeknya.)
melibatkan manusia atau pasien sebagai 4 informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
subjeknya.)
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan 5 jaringan
penelitian (D,W)
lain sesuai peraturan perundang-
lainnya.)
serta keluarga tentang bagaimana memilih undangan.
1 dan keluarga (R)tentang proses donasi sesuai
untukkeluarga
serta mendonorkantentangorgan dan jaringan
bagaimana memilihlainnya.) 2 dan
regulasi.
keluarga(D,W)tentang organisasi penyediaan
untuk mendonorkan organ dan
serta keluarga tentang bagaimana memilihjaringan lainnya.) 3 organ sesuai
merasa dipaksa regulasi.
untuk (D,W)
donasi sesuai regulasi.
untuk mendonorkan organ dan
kemungkinan terjadi jual beli organ dan jaringan lainnya.) 4 (D,W)
undangan, agama dan nilai nilai budaya
jaringan.)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan 1 setempat
Rumah sakit (R)menetapkan proses untuk
jaringan.)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan 2 terkait
mendapatkan persetujuan
donasi organ sesuai regulasi. (D,W)
dan tersedianya
jaringan.)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan 3 menghargai
tranplantasi dan (D,W) melaksanakan pilihannya
jaringan.) pengambilan serta ransplantasi organ
terhadap melakukan donasi
4 mendonasi organ atau (D,W)? jaringan serta proses
dan jaringan.)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ 1 transplantasi. (R)
dan jaringan.)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ 2 Staf dilatih untuk
mengenai regulasi tersebut.
isu dan (D,W)
persoalan tentang
dan jaringan.)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ 3 Rumah
donasi organ dan ketersediaan
sakit mendapat persetujuantransplan. (D,W)
dari donor
dan jaringan.) 4 hidup. (D,W)
Berlaku Sampai Tanggal : 25 Nov 2021 )

Baru sebagian staf Fakta

yg dan
ikut Analisis
pelatihan edukasi staf Harus semua staf Rekomendasi
ikut pelatihan tentang hak dan
terkait
dan hak serta
terisolasi kewajiban
belum pasien
dilakukan dan keluarga
pengawasan kewajiban
kurang pasien dandiluar
pengunjung keluarga
jam kunjungan harus
secara berkala
tentang peran mereka dalam tanggung jawab diberi identitas
memahami peran mereka dalam proses
proses perlindungan
mendukung hak pasien dan keluarga untuk perlindungan
mendukung hak terhadap
pasien pasien dan keluarga
dan keluarga termasuk
berpartisipasi dalam proses
tentang kemungkinan pelayanannya
hasil yang tidak terduga pelaksanaan second opinion
Harus ada bukti pelaksanaan pemberian
dan pasienkeputusan
membuat atau keluargaterkait asuhan jika penjelasan tentang
berpartisipasi hasil keputusan
membuat yang tidak terkait
terduga
diinginkan
tidak semua dijelaskan tentang informasi yang asuhan jika
informasi diinginkan
tentang a s d j yang relevan dengan
relevan dengan kondisi
memperkenalkan danpertama
diri saat rencanakali
tindakan
bertemu kondisi pasien dandiri
memperkenalkan rencana tindakankali bertemu
saat pertama
pasien dan keluarga akibat atau konsekwensi pasien
keluarga konsekwensi dari keputusan mereka
menolak
pengobatan atauserta
tidakkonsekwensi
melanjutkankeputusan
pengobatan dan didokumentasikan
pertolongan sarana kesehatan terdekat dan
tersebut
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan dokumentasikan
Harus ada bukti pelaksanaan edukasi tentang
pengobatankematian dengan kebutuhan yang
kehidupan alternatif pelayanan
identifikasi danmenghadapi
pasien yang pengobatankematian
unik
pasieni menghadapi akhir kehidupan kematian dengan kebutuhan
terminal unik
dan didokumentasikan dalam rekaman
dengan kebutuhan yang unik medik
Capaian HPK

0.00%
Survei Program Khusus(26 Nov 2018 s/d 28 Nov 2018) - RS Umum Soedarsono Darmosoewito - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 N

komunikasi verbal dan Standar

atau komunikasi melalui No urut Ada bukti pelatihanElemen Penilaian
komunikasi efektif antar
telpon antar-PPA.)
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui 2 (lihat
profesional
juga APpemberi
5.3.1 diasuhan.
maksud(D,W)dan tujuan).
telpon antar-PPA.)
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui 3 dikonfirmasi
(D,W,S) oleh pemberi pesan secara lengkap.
telpon antar-PPA.)
proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik 4 (D,W,S)
dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2).
kritis.)
melakanakan proses komunikasi Serah Terima 2 (D,W,S)
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
(hand over).) proses meningkatkan keamanan
melaksanakan 3 ucapan
(D,W) mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
terhadap obat-obat
Tepat-Prosedur, dan yang perlu diwaspadai.)
Tepat-Pasien sebelum (D,O,W)kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
4 sesuai
menjalani
operasi tindakan
atau dan atausebelum
ruang tindakan prosedur.)
operasi rumah sakit.
2 operasi (D,O)
dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
dimulai.)
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan 3 sudah
sesuai dengan prosedur. ( (D,O,W,S)
lengkap dilakukan. lihat juga PPI 9 EP 6).
kesehatan.)
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan 3 (O,W,S)
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
kesehatan.)
SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya 4 tangan. (W,O,S)
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
mengurangi
(Rumah sakitrisiko cedera akibat
melaksanakan pasien
upaya jatuh.)
mengurangi 2 pasien
dan prosedur
pasien (D,O,W)
rawat inap yang berdasar catatan
risiko cedera
(Rumah sakit akibat pasien jatuh.)
melaksanakan upaya mengurangi 3 risiko
teridentifikasi risiko
jatuh bagi jatuh
pasien (D,O,W)
dari situasi dan lokasi
risiko cedera akibat pasien jatuh.) 4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
Berlaku Sampai Tanggal : 25 Nov 2021 )

kepada dokter Fakta

BelumdanadaAnalisis Rekomendasi
TOR hanya sertifikat Laksanakan komunikasi efektif kepada semua
sebagai konfirmasi
lembar bukti pelatihan PPA termasuk
belum ditanda tangani oleh Laksanakan dokter Lengkapi
komunikasi buktinya
efektif kepada semua
DPJP konfirmasi belum ditanda tangani oleh Laksanakan
lembar PPA termasuk dokter Lengkapi
komunikasi buktinya
efektif kepada semua
DPJP
langsung kepada DPJP yang meminta PPA termasuk dokter Lengkapi buktinya
Sosialisasikan SPO pelaporan nilai kritis
pemeriksaan
pendokumentasianDiagnostik
belum konsisten dalam implementasikan dan lakukandengan
Lakukan pendokumentasian monitorong
benar dan
bentuk ditata
semua SOAP dengan benar Pelaksanaan double implementasi
monitoring pelaksanaanya
dari penyimpanan dan penataan
checkdokumen
Pada untuk obat high alertkesalahan
ditemukan belum konsisten oba obat kategoridan
penandaan Implementasikan highmonitoring
alert serta lakukan
lokasi pasien
Tepat operasi prosedur dan lokasi Persetujuan dari evaluasinya
5 orang staf yg diwawancarai ditemukan 2
operasi
ProsedurKonfirmasi
hand hygiene yang benar namun orang tidak faham penandakan lokasi operasi
waktu
Five moment masih ditemukan kesalahan dari waktu
pelaksaan belum sesuai regulasi tindakan
sosialisasikan sesuaikan
ulang regulasi sesuai
implementasi
10 staff salah 3 orang
Asesmen awal dan ulang belum konsisten regulasi monitoring dan evaluasi
asesmen ulang pasien resiko jatuh Lakukan
dilakukan awal dan ulang belum dilakukan secara dilakukan
Asesmen monitoringsecara
dan evaluasinya
kontinue dan konsisten sebagai
konsisten
bagi upaya mencegah
mereka yang beresiko belum dilaksanakan diterapkan untuk jatuh
mengurangi resiko jatuh
sebcara kontineu berdasarkan dari hasil asesmen resiko jatuh
Capaian SKP

0.00%
Survei Program Khusus(26 Nov 2018 s/d 28 Nov 2018) - RS Umum Soedarsono Darmosoewito - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 N

rumah sakit dan peraturan Standarperundang- No urut oleh ketua organisasi Elemen Penilaian
kepada pimpinan rumah
undangan.)
supervisi semua kegiatan pencegahan dan 3 jumlah
sakit setiap 3 bulan. (D,W).
dan kualifikasi sesuai dengan regulasi.
pengendalian
semua kegiatan infeksi.)
pencegahan dan pengendalian 1 pengawasan
(R ) serta supervisi semua kegiatan
infeksi.)
semua kegiatan pencegahan dan pengendalian 2 pencegahan dan
Ada bukti terlaksana pengendalian
pelaporan infeksi.
perawat(D,W )
infeksi.)
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan 3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim
penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan PPI.a)(D,W)
sampai
perundang-undangan.)
sumber daya untuk mendukung pelaksanaan 2 Tersedia
dengan f)anggaran
pada maksud dan tujuan.
yang cukup untuk(D,W)
menunjang
program
daya untukPPI.)
mendukung pelaksanaan program pelaksanaan
1 Tersedia program
fasilitas yang PPI.
cukup(R)untuk menunjang
PPI.) untuk mendukung pelaksanaan program
daya pelaksanaanprogram
2 mendukung programPPI, PPI.khususnya
(O,W) terkait
PPI.)
daya untuk mendukung pelaksanaan program 3 dengan data dan analisis angka
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. infeksi. (D,O,W)
PPI.)
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf 4 (D,O,W)
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
klinis,
dalamdan nonklinis.)fokus program terkait
menetapkan 3 KKS 8.4). (D,O,W,S)
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
dengan pelayanan
menetapkan fokus kesehatan.)
program terkait dengan 2 infeksi
menurunkan
berdasar tingkat
atas infeksi.
prioritas(D,W
untuk)
pelayanan
yang kesehatan.)
berisiko infeksi serta menerapkan strategi 3 menurunkan risiko tingkatinfeksi
infeksi. (D,W
pada )
kegiatan
untukberisiko
yang menurunkan
infeksirisiko
sertainfeksi.)
menerapkan strategi 3 menurunkan
pengelolaan linen/londri.
risiko infeksi (D,W)
pada kegiatan
untuk menurunkan
yang berisiko infeksirisiko
sertainfeksi.)
menerapkan strategi 5 penyediaan
menurunkanmakanan. (D,W)
risiko infeksi di kamar jenazah.
untuk menurunkan risiko infeksi.)
dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip 6 (D,W)
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
pencegahan
melalui dan pengendalian
pengelolaan infeksidengan
limbah infeksius (PPI).) 2 monitoring,
distribusi. (O,W)
evaluasi, serta tindak lanjutnya.
benar.) sakit mengurangi risiko infeksi melalui
(Rumah (D,O,W)
2 dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
pengelolaan
(Rumah sakitlimbah infeksius
mengurangi dengan
risiko infeksibenar.)
melalui 3 dikelola
lanjutnya. (D,O,W)
sesuai dengan peraturan perundang-
pengelolaan limbah infeksius dengan
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui benar.) 6 undangan. (O,W)
terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
pengelolaan
PPI.7.6(Rumah limbah
sakit infeksius
mengurangi dengan
risikobenar.)
infeksi 7 pada maksud
ventilasi, dan tujuan.untuk
dan keamanan (D,O,W)
mengurangi
terkait penyelenggaraan pelayanan
imunitas rendah (immunocompromised) dari makanan.) 3 risiko infeksi. (O,W)
yang mengalami imunitas rendah
infeksi yang
diseases rentanrumah
di dalam mereka alami.)
sakit dan keluar rumah 1 undangan
(immunocompromised).
termasuk di ruang (R) gawat darurat dan
sakit.) yang secara epidemiologik penting bagi
indikator 1 membahas
ruang lainnya. (O,W)
hasil surveilans dan merancang
rumah sakit.)
Pasien) dengan menggunakan indikator yang ulangdidokumentasikan
2 dan untuk perbaikan. (lihat (D,W)PPI 6 EP 2 dan EP
secara epidemiologik penting bagi
Pasien) dengan menggunakan indikator yang rumah sakit.) 3 3). (D,W)
rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
secara
keluargaepidemiologik
pasien, sertapenting
petugasbagi rumah
lainnya yangsakit.) 4 bulan
butir a)(lihat PPI dengan
sampai 6 EP 2 dan EP 3).ada
e) yang (D,W)
pada
terlibat serta
pasien, dalampetugas
pelayanan pasien.)
lainnya yang terlibat dalam 1 keluarga,
maksud dan dantujuan. (R) tentang program PPI.
pengunjung
pelayanan
pasien, pasien.)
serta petugas lainnya yang terlibat dalam (D,W)di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
4 unit
pelayanan pasien.) 5 berkala rumah sakit (D)
Berlaku Sampai Tanggal : 25 Nov 2021 )

Pelaporan PPI tiga Fakta dan baru

bulan Analisis
satu kali Rekomendasi
ketua organisasi kepada Direktur minimal setiap
dilakukan IPCN masih pelatihan PPI dasar Dan
Kualifikasi tiga bulan1pertahunnya
Tetapkan orang IPCN sesuaisecarakualaifikasi
berkala dan
belum melakukan
IPCN sudah full time supervisi namun belum bekerja secara pengawasan
melaksanakan full time serta supervisi
mencakup semua
Pelaporan masih pada kegiatan
sebagian 4 kegiatan dan semua kegiatan
Laksanakan semuaPPIkegiatan PPI dan buat
belum
Pelaksanaan tugas IPCLNoleh
di tanda tangani ketua
masih padaPPIsebagian laporan
Laksanakan semua tugaskepada
secara lengkap IPCLN ketua PPI laporan
dan buat
kegiatan masih
dananya 3 terbatas pada sebagian program secara lengkap
PPI
Spoelhook belum ada dari ruang laboratorium Anggarkan semua
rencanakan program pembuatan
dan laksanaan PPI dan realisasikan
aliran
dan radiologi
program pencegahan dan pengendalian infeksi cairan tubuh terinfeksi
mendapatkan hasil yang kelengkap lebih
dilakukan
hanya adamanual dan data tidak
2 sumberInformasi danditulis lengkap
referensi berkualitas efisien dan efektif untuk semua unit
terkini masih terbatas
Belum ada pemeriksaan kesehatan rutin dan Tambah
kesehatan informasi
rutin dan dan referensi
vaksinasi terkiniseluruh
kepada
vaksinasi
dianalisis kepada staff dan dievaluasi
interpretasi petugas yang beresiko
Data yang dikumpulkan a f dianalisa dan
prioritaskan
seluruh proses dan dokumen pelaksanaanya dievaluasi secara lengkap
Implementasikan seluruh proses pengendalian
belum lengkap
Pemisahan masih sebatas linen bersih dan kotor infeksimeminimalkan
untuk dan lengkapi pendokumentasiannya
resiko infeksi bagi staf dan
penyimpanan
Belum ada alatlinen alur pasca
pengukur suhupajanan
ruang pasien alat pengukur suhu ruangan dan pantau
Siapkan
penyimpanan makanan
Kamar jenazah masih berfungsi sebagai transit pemakaian
strategi penurunan risiko infeksi di kamar
saja
Proses pencucian linen terinfeksi masih belum jenazah
Lakukan proses pencucian linen terinfeksi sesuai
menggunakan
Distribusi air panaslimbah masih manual
pembuangan SPO infeksius sosialisasikan implementasi
tubuh
dengan mengangkat
penanganan limbahtubuh
limbah cairan bukan dialirkan
infeksius sesuai infeksius
tubuh regulasi dan lakukan monev
sosialisasikan implementasi
belum dilaksanakan
Belum dilakukan handling cairan tubuh infeksius sesuai infeksius
tubuh regulasi dan lakukan monev
sosialisasikan implementasi
spoelhook sesuaipada
Supervisi masih aturan
sebagian kegiatan 3 dari 5 sesuai regulasi dan lakukan monev
semua kegiatan a sampai dengan e lanjutkan
kegiatan
Belum ada pengukur suhu pada area analisis
Upayakan dantersedianya
tindak lanjutnya
alat pengukur suhu dan
penyimpanan
tersebut belummakanan
sesuai dengan standar minimal pastikan pemakaiannya
Upayakan isolasi sesuai syarat minimal yang
yang direkomendasikan
tersebutbelum sesuai dengan standar minimal direkomendasikan
sesuai standar minimal pedomandengan sistem filterasi
yang satu
baru direkomendasikan
kali dilakukan belum ada rancang HEPA yangdilanjutkan
surveilans diakui dengan rancang ulang
ulang untuk
dilakukan perbaikannya
analisis untuk mendukung kegiatan untuk perbaikan
mendukung kegiatan PPI Lakukan dokumentasi
PPI
Belum ada bukti penyampaian hasil analisa data dan monitoringnya
Buat laporan hasil analisa data dan rekomendasi
dan
Belumrekomendasi
semua stafkepada komite PPI
dan profesional lain diberikan kepada komite PMKP
dan profesional setiap tiga
lain tentang bulan
PPI dan evaluasi
pendidikan
Didapat tentang
ketika telusurPPIsebagian pasien dan tingkat pemahamannya
kepada pasien dan keluarga secara menyeluru
keluarga
dan data belum bisa melakukan
dari kegiatan hand
pengukuran hygiene
indikator dan kontiniu
indikator mutu sampaikan ke seluruh unit RS
mutu sebagai bagian dari edukasi berkala RS
Capaian PPI

0.00%