EVALUASI INFORMED CONSENT, HASIL EVALUASI

DAN TINDAK LANJUT

No.
: SOP/LKBP/?/2019
Dokumen

SOP No. Revisi : 0/0

Tgl. Terbit : 18 Juli 2019
Halaman : 1/3

Klinik Krakatau
MedikaCilegon
dr. RatuSiti Maryam

1. Pengertian Evaluasi Informed Consent, Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut adalah suatu
kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang sudah
diisi oleh pasien atau keluarga pasien, kemudian menilai informed consent
tersebut dan menindaklanjuti sesuai dengan prosedur informed consent yang
sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam mengevaluasi kelengkapan pengisian informed consent
sesuai dengan format informed consent yang berlaku di puskesmas.dan
mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh petugas
kesehatan.
3. Kebijakan SuratKeputusan No. No.16/Kep-KKMC/Kpts/XII/2018 tentangPelayanan di
Klinik Krakatau MedikaCilegontanggal 28 Desember 2018

4. Referensi Permenkes 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

5. Prosedur dan Langkah
1. Petugasmelakukan kegiatan evaluasi informed consent, hasil evaluasi dan
– Langkah
tindak lanjut dilakukan 6 bulan sekali oleh petugas yang ditunjuk.
2. Petugas memastikan bahwa petugas kesehatan menjelaskan pada pasien
dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan pada pasien secara
jelas.
3. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku rekam medis
atau dengan buku catatan tindakan di ruang tindakan.
4. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian lembar
informed consent, diantaranya :
 Nama dan umur pasien
 Nama dan umur keluarga pasien
  Alamat pasien
 Tindakan yang akan dilakukan
 Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat pernyataan
 Tandatangan petugas kesehatan yang merawat.
 Tandatangan dan nama pasien/ keluarga yang memberikan
persetujuan.
5. Tandatangan dan nama jelas saksi.

6. Diagram Alir
Mulai

Persiapan Alat

Persiapan Pasien

Pelaksanaan
Petugas melakukan kegiatan evaluasi
informed consent

Petugas memastikan bahwa petugas

kesehatan menjelaskan pada pasien
dan keluarga tentang tindakan yang
akan dilakukan pada pasien secara
jelas

Petugas mencocokkan lembar

informed consent dengan buku rekam
medis atau dengan buku catatan
tindakan di ruang tindakan

Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data

isian lembar informed consent, diantaranya :

 Nama dan umur pasien

 Nama dan umur keluarga pasien
 Alamat pasien
 Tindakan yang akan dilakukan
 Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat
pernyataan
 Tandatangan petugas kesehatan yang
merawat.
 Tandatangan dan nama pasien/ keluarga
yang memberikan persetujuan.
 Tandatangan dan nama jelas saksi

Selesai

7. Unit terkait 1. Layanan Umum

2. Layanan KIA
3. Layanan Gigi
4. Laboratorium
5. Farmasi
8. Rekaman historis
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlak
ukan