ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN HALUSINAASI PENDENGARAN

RUANG RAWAT : RUMAH PASIEN TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn K.A Tanggal Pengkajian : 13-11-2019
Umur : 22 Tahun No. Reg :-
Alamat : Desa Faan
Informan : Klien dan Keluarga

II. ALASAN MASUK

Klien dan keluarga mengatakan klien sering mendengar suara bisikan seorang laki-laki yang
mengajaknya berbicara serta menyakit dirinya sendiri dan klien pernah di rawat RSJ Nania
Ambon pada tahun 2014

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa pada Tahun 2014 dan di rawat di RSHK langgur
pada tanggal 03 juli 2014, serta klien di rujuk ke RSJ Nania Ambon pada tanggal 05
Agustus dengan keluhan yang sama yaitu mendengar bisikan.
2. Pengobatan yang dilakukan sebelumnya kurang berhasil, dikarenakan klien tidak minum
obat secara teratur, serta klien merasa dirinya sudah sembuh
3. Klien perna di pukul oleh ayahnya dan teman-temannya karena klien bertengkar dengan
ayahnya. Kekerasan dalam keluarga Klien perna memukul ibunya karena klien melihat
ibunya mengejek klien dan mendengar bisikan seperti mengejek klien.
Masalah Keperawatan : Resiko tinggi kekerasan
4. Menurut orang tua klien bahwa di dalam keluarganya ada yang mengalami gangguan jiwa
yaitu ibu dari ibu klien (Oma), Saundara dari ayah klien, dan Ayah dari ayah klien (Opa)
dan pada saat itu tidak ada pengobatan pada keluarga klien yang gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan : Ketidak mampuan keluarga merawat anggota keluarga
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan,yaitu Klien pernah di hukum oleh
gurunya karena tidak membawa pakaian olaraga, sewaktu sekolah SMA, Usia 18 tahun
Masalah Keperawatan : Respon Pasca Trauma

IV. FISIK
A. Tanda – Tanda Vital :
1. TD : 120/80 mmHg 3. S : 36
2. N : 85 x/m 4. P : 20 x/m

B. Ukur Badan
1. TB : 175 cm 2. BB : 42 kg

C. Keluhan Fisik : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah yang ditemukan
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

22 Thn

klien merupakan anak ke-1 dari 2 orang bersaudara, klien tinggal bersama ayah dan ibu

Keterangan :
: Laki – laki
: Parampuan
: Ikatan keluarga
: meninggal dunia
: Tinggal serumah
: Klien

2. Konsep diri
a. Citra Tubuh : Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai,
klien menyukai semua anggota tubuh klien
b. Identitas : Klien mengatakan, klien bernama Tn K.A, belum menikah
c. Peran : klien berperan sebagai anak yang berbakti kepada orang tua
d. Ideal Diri : Klien mengatakan bahwa klien mau berngkat pergi ke kakaknya
yang ada di papua temannya karena klien merasa bahwa klien tidak
diterima oleh teman- dan lingkungan sekitar
e. Harga diri : Klien mengatakan bahwa klien malu bergaul dengan teman-
Temannya
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah situasional
3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat
dirumah orang terdekat adalah ayah dan ibunya.
b. peran serta dalam kegiatan kelompok
klien tidak pernah mengikuti kegiatan dalam masyarakat.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

klien merasa bersalah karena klien pernah memukul ibunya serta sering menyendiri
dan tidak mau bergaul dengan lingkungan sekitar.
Masalah keperawatan : Kerusakan interaksi sosial
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan agama katolik. menurut ajaran agamanya orang sakit jiwa itu
adalah orang yang sedang di beri ujian hidup oleh Tuhan.
b. Kegiatan Ibadah
Ibu klien mengatakan klien tidak pernah beribadah
Masalah Keperawatan : Distress Spiritu

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Penggunaan pakaian tidak sesuai karena klien tidak menggunakan baju, klien mandi 1
hari 1 kali atau 2 kali dan klien makan 1 hari 3 kali
Masalah Keperawatan : Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi dan
berpakaian)
2. Pembicaraan
Kontak mata selalu selama komunikasi, klien selalu merespon apa yang ditanya atau
disampaikan, dan klien berkomunikasi dengan cepat sehingga jawaban yang disampaikna
terkadan tidak jelas dan tidak terarah
Masalah Keperawatan : Kerusakan Komunikasi Verbal
3. Aktivitas Motorik
Gelisah, karena klien sering mondar-mandir saat perawat bertanya pada klien
Masalah keperwatan : Defisit aktivitas deversional / hiburan
4. Alam Perasaan
Gembira Berlebihan, karena klien sering tertawa sendiri terbahak-bahak dan pada saat
putar musik dengar nada keras sambil bergoyang.
Masalah keperawatan : Resiko tinngi menbahayakan diri
5. Afek
Labil karena klien sering tertawa sendiri dan bicara sendiri.
Masalah keperwatan : Kerusakan komunikasi verbal
6. Interaksi selama wawancara
Tidak koperatif karena terkadan pada saat memberi pertayaan klien diam tidak mau
menjawab
Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi
7. Persepsi
Persepsi Halusinasi pendengaran karena klien mengatakan sering mendengar bisikan
suara seseorang perempuan yang menyuruhnya untuk menikam dirinya dan biasanya
suara itu muncul dari pagi sampai siang hari dan membuatnya tidak tenang sering mondar
mandir dan berbicara sendiri.
Masalah Keperatawan : Perubahan sensorik perseptual ( Pendengaran)
8. Arus Pikir
Selama wawancara pembicaraan Klien selalu berlanjut, klien tidak memutuskan
pembicraannya,wawancara selalu berjalan baik dengan klien maupun dengan
keluarganya, percakapan mahasiswa klien memahami dengan baik.
Masalah keperawatan : Tidak ada
9. Isi Pikir ( obsesi)
klien menyatakan klien adalah bos besar di dalam rumah dan tidak perlu bekerja tugasnya
hanya makan dan tidur
 Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir
10. Tingkat Kesadaran
Klien tampak bingung karena dalam melakukan perkenalan berulang klien masih belum
mengenal dengan baik nama mahasiswa yang bertugas serta disorientasi waktu tidak jelas
klien tidak menjelaskan jam atau waktu yang ditanyakan kepada klien
Masaalaah Keperawatan : Perubhana proses pikir
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka pendek
Klien tidak dapat mengingat apa yang terjadi pada saat klien menikam perutnya dan klien
menyuruh mahasiswa yang bertugas menanyakan kepada ayahnya.
Masalah keperawatan : perubahan proses pikir
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Klien mampu berhitung 1-5, klien mampu menyebutkan angka dengar benar
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan : Klien mampu mengambil keputusan yang ringan yaitu klien memilih
merokok sebelum berbicara.
Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir

VII. MEKANISME KOPING

Klien mengatakan jarang bercerita dengan orang lain dan apabilah ada masalah klien lebih
memilih untuk diam.
Masalah Keperawatan : Kerusakan Intraksi Sosial

VIII. MASALAAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Klien mengatakan dukungan yang didapat hanya dari keluarga dan tetangga rumah
2. Pendidikan terakhir klien SMA. Karena putus sekolah disebabkan karena dihukum oleh
gurunya.
3. klien mengatakan tidak mengalami masalah dengan pelayanan kesehatan, karena selalu
dilayani secara rutin dalam perawatan dan pengobatan.
4. klien tidak pernah terlibat di dalam kegiatan masyarakat karena klien merasa malu ketika
klien berhadapan dengan orang lain
Masalah Keperawataan : Kerusakan Intraksi Sosial

IX. KURANG PENGATAHUAN

1. Klien mengatakan kurang mengerti tentang gangguan yang diderita yang dibuktikan
dengan klien banyak bertanya tentang gangguan yang dialaminya serta tidak mau untuk
meminum obat
2. Keluarga mengerti bahwa klien sedang mengalami gannguan jiwa dan keluarga juga
mengerti tentan pengobatan yang diberikan.
Masalah Keperawatan : Ketidakpatuhan
X. ASPEK MEDIK

 Diagnosa Medik : SKIZOFRENIA

 Terapi Medik : CPZ 100 mg 1x1 tablet

THD 2 mg 2x1 tablet

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Halusinasi Pendengaran
2. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
3. perubahan sensorik perseptual halusinasi pendengaran
4. Resiko tingi kekerasan
5. Harga diri rendah
6. Kerusakan intraksi sosial
7. Respon pasca truma
8. Perubhana proses pikir
9. Kerusakan komunikasi verbal
10. Distres spritual
11. Sindroma defensif perawatan diri

XII. ANALISA DATA

Nama Klien : Nyg. K. A

Umur : 22 tahun
Ruangan : Rumah Klien

NO Data Penunjang Masalah

1 Ds: Perubahan sensrik persepsi halusinasi

pendengaran
- Klien mengatakan sering mendengar suara-
suara yang menyuru klien menikam dirinya
sendiri
Do:
- Klien sering menyendiri
- Klien sering mondar-mandir

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Setelah dilakukan pengkajian pada 13-11-2019. Di dapatkan rumusan masalah, maka
diagnosa yang ditegakan adalah : “Gangguan Persepsi Sensorik : Halusinasi
Pendengaran”

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
Resiko Perilaku Kekerasan
 RENCANA KEPERAWATAN JIWA

Rencana Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Keperawatan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
Perencanaan
Diagnosa Rasional
Tujuan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan
Gangguan Tujuan Umum : Setelah di lakukan 1x 1. Bina hubungan saling percaya dengan cara : Akan membantu
persepsi sensori: klien dapat pertemuan, klien dapat a. Sapa klien dengan sopan, ramah baik secara verbal mempermudah kerjasama agar
halusinasi mengenali, berinteraksi dan maupun non verbal klien lebih kooperatif
pendengaran mengontrol, berkomunikasi dengan b. Perkenalkan diri dengan sopan
memutuskan mahasiswa. c. Tanyakan nama klien dan nama panggilan klien yang
halusinasinya Evaluasi : klien disukai
d. Jelaskan tujuan dilakukan kontak atau pertemuan
Tujuan Khusus mampu diajak untuk
dengan klien
SP 1: Klien dapat berinteraksi
e. Bersikap jujur dan menepati janji
membina hubungan
saling percaya
SP 2: klien dapat Setelah dilakukan 1x 2. Mengenal halusinasi Untuk mengurangi waktu
mengenal interaksi, klien dapat a. Adakan kontak sering dan singkat dengan klien kosong bagi klien sehingga
halusinasinya mengerti jelas waktu, b. Observasi perilaku yang berhubungan dengan klien dapat mengurangi
isi, frekuensi, situasi halusinasi frekuensi halusinasi
dan kondisi yang c. Menerima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien
menimbulkan dan tidak nyata bagi perawat
d. Identifikasi bersama klien waktu munculnya, isi, dan
halusinasi
frekuensi halusinasi
e. Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya
SP 3: klien dapat Setelah dilakukan 1x 3. Mengatasi halusinasi Untuk mempermudah klien
mengontrol interaksi, klien dapat a. Identifikasi bersama klien tindakan yang bisa di mengendalikan halusinasinya
halusinasi menyebutkan tindakan lakukan bila halusinasi terjadi dengan teknik yang telah di
yang bisa mengontrol / b. Bersama klien merencanakan kegiatan sehari – hari pillih oleh klien
mengatasi untuk mencegah terjadinya halusinasi
halusinasinya c. Ajarkan klien cara mengontrol halusinasi
d. Dorong klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan
cara yang telah dipilih klien untuk mengendalikan
 halusinasi
e. Diskusikan dengan klien hasil upaya yang telah
dilakukan

SP 4: klien dapat Setelah dilakukan 1x a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat meningkatkan kesadaran klien
mengkonsumsi obat interaksi klien yang akan di konsumsi untuk mengendalikan halusinasi akan pentingnya obat dan
untuk pengendalian menyebutkan manfaat b. Bantu klien minum obat karena sudah sesuai dengan kesembuhannya
halusinasi dan kerugian minum anjuran dokter
obat c. Observasi tanda dan gejala akibat dari efek samping
obat
d. Bantu klien menggunakan obat sesuai dengan 5 prinsip
(benar obat, benar dosis, benar klien, benar pemberian
dan benar waktu)
SP 5: klien Setelah dilakukan 1x a. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga keluarga merupakan orang
mendapatkan interaksi keluarga b. Berikan keluarga pengetahuan tentang pengertian terdekat dengan klien sehingga
dukungan keluarga setuju untuk halusinasi, tanda dan gejala halusinasi, penyebab mudah untuk membantu
untuk pengendalian mendukung klien halusinasi, dan lain – lain mengendalikan halusinasi
halusinasinya untuk mengendalikan c. Diskusikan dengan keluarga cara merawat klien yang yang terjadi pada klien
halusinasinya mengalami gangguan jiwa
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Implentasi dan evaluasi Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Keperawatan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
Hari Diagnosa
Implementasi Evaluasi
/Tanggal Keperawatan
Rabu,13/11 Halusinasi SP1P : S : Klien mampu menyebutkan nama mahasiswa dan memperkenalkan namanya.
/2019 pendengaran
Bina hubungan saling percaya: O: Klien kooperatif saat diajak interaksi.
Jam: 10.00
1. Klien mau membina hubungan saling percaya dengan mahasiswa.
Wit
2. Kontak mata klien ada saat interaksi.

3. Klien mau menjawab pertanyaan yang diberikan oleh mahasiswa.

4. Klien mau menceritakan masalahnya.

5. Klien mau memperhatikan cara menghardik yang diajarkan dan mau

mempraktekkannya dengan benar.

A : SP1P tercapai
P: lanjutkan ke SPIP selanjutnya
kamis,14/1 SP1P:mengidentifikasi klien S : Klien dapat Menyebut seperti ada suara laki – laki yang mengajaknya berbicara dan
1/2019 tentang isi, frekuensi,situasi, menyakit orang lain,
respon klien terhadap halusinasi
Jam:09.30 pendengaran O:
wit
1. Klien masih mengingat nama mahasiswa

2. Klien susah tidur

A: SP1P : tercapai
P: lanjutkan ke SP1P selanjutnya melatih cara menghardik
jumat,15/1 SP1P : S : Klien mengatakansuara – suara muncul saat klien sendiri
1/2019
Mengidentifikasis dan respon O: klien mampu memperagakan cara menghardik dengan berkata pergi jauh jangan
Jam 10.30 klien terhadap halusinasi ganggu saya
wit pendengaran
A: SP1P : cara menghardik tercapai
P: lanjutkan ke SP2P melatih bercakap – cakap dengan orang lain
Sabtu,16/1 SP2P : S : Klien mengatakan sekarang mau untuk berinteraksi dengan orang di sekitarnya
1/2019
(bercakap – cakap dengan O: Klien dapat bercakap – cakap dengan orang lain
Jam 15.15 keluarga dan orang lain)(bercakap
wit – cakap dengan keluarga dan A: SP2P : melatih bercakap – cakap tercapai
orang lain) P:Pertahankan SP2P dan lanjutkan ke SP3P
senin,18/1 SP3P : S : Klien dapat menyebutkan kebiasanya setiap hari
1/2019
Melatih membuat jadwal kegiatan O:Klien dapat mengatur waktunya untuk berinteraksi dengan keluarga dan orang lain
Jam: 08.15 klien
A: SP3P : tercapai
wit
P: intervensi dihentikan