KEPUTUSAN DIREKTUR

UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALMATAK

KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PALMATAK KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum
Daerah Palmatak Kabupaten Kepulauan Anambas,
maka diperlukan Kebijakan Pelayanan dan Asuhan
Pasien (PAP);
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum
Daerah Palmatak Kabupaten Kepulauan Anambas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32
tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah
 Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11/MENKES/PER/II/2017 tentang Keselamatan Pasien;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
10. Penatalaksanaan Korban Bencana Massal, Departemen
Kesehatan 2002;
11. Pedoman Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat di
Rumah Sakit, Departemen Kesehatan 2005;
12. Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu,
Departemen Kesehatan 2006.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UNIT PELAKSANA

TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALMATAK
KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
kesatu : Memberlakukan Kebijakan Pelayanan dan Asuhan Pasien
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Palmatak
pada tanggal …………………….

DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALMATAK
KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS,

drg. Windra Agus Yulianto, Sp.KGA

NIP. 19820828 201101 1003
Lampiran I : Surat Keputusan Direktur Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit
Umum Daerah Palmatak Kabupaten Kepulauan Anambas
Nomor :
Tentang : Kebijakan Pelayanan dan Asuhan Pasien

KEBIJAKAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALMATAK
KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

A. PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

1. Pelayanan Istalasi :
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif,
Laboratorium dan Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan
Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter. Pelayanan
Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerja dan dilanjutkan
dengan sistem On Call
b. Pelayanan pasien Instalasi Gawat Darurat harus diutamakan
dengan waktu pelayanan yang lebih cepat
c. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan
pasien. Seluruh staf Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan
Standar Profesi, Pedoman/Panduan dan Standar Prosedur
Opersional yang berlaku, serta sesuai dengan Etika Profesi dan
Etika Rumah Sakit
d. Seluruh staf Rumah Sakit dalam melaksanakan pekerjaannya wajib
selalu sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3) termasuk dalam penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
2. Skrining dan triage :
a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah
pasien dapat dilayani oleh rumah sakit
b. Yang bisa diterima di Rumah Sakit adalah kasus selain yang
dibawah ini :
b.1. Pasien dengan diagnosis :
b.1.1. Semua pasien psikiatri
 b.1.2. Gagal ginjal on HEMODIALISA
b.1.3. HIV/AIDS yang memerlukan ARV atau terapi definitif
HIV/AIDS
b.1.4. Kanker yang perlu konsultan hematologi, onkologi
medik dan memerlukan kemoterapi
b.1.5. Flu Burung/Avian Influensa (kasus dengan hasil
Laboratorium penunjang positif)
b.1.6. Flu Babi (kasus dengan hasil Laboratorium penunjang
positif)
b.1.7. SARS (kasus dengan hasil Laboratorium penunjang
positif)
b.2. Tidak ada DPJP yang bertugas kecuali pasien menghendaki
atau menyetujui dirawat dokter lain
b.3. Bila tempat tidur yang dikehendaki pasien tidak ada,
ditawarkan naik kelas atau turun kelas
b.4. Tidak tersedia tempat tidur di ruang khusus, peralatan dan
pemeriksaaan yang sangat diperlukan oleh pasien yang tidak
bisa ditunda pengadaannya
c. Triage dilaksanakan melalui kreteria triage dengan sistem penilaian
WPSS
d. Kebutuhan darurat, mendesak atau segera diidentifikasi dengan
proses triage berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi
3. Pelayanan Pasien yang Seragam :
a. Pemberian pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan kepada
semua pasien dilaksanakan secara seragam
b. Para pemberi asuhan pasien harus menuliskan perintah/instruksi di
dalam Dokumen Rekam Medik pasien di Catatan Terintegrasi
c. Semua pelayanan (misalnya pelayanan resusitasi, anestesi dan
managemen nyeri) yang diberikan kepada pasien harus dilakukan
dengan prosedur yang sama yang ditetapkan oleh Rumah Sakit
d. Semua tenaga keperawatan yang memberikan obat ke pasien
diharuskan menggunakan Hand Band warna kuning yang dipasang
pada lengan kiri atas
 e. Semua pasien rawat jalan yang di diagnosa penyakit kronis dibuat
resume selama perawatan minimal tiap 3 bulan (Summary List)
f. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai tidak
tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber
pembiayaan
g. Akses untuk asuhan dan pengobatan diberikan oleh praktisi yang
kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu
tertentu
h. Harus dilakukan asesmen yang cermat untuk menentukan
diagnosa dan kebutuhan pelayanannnya
i. Pelayanan di Rumah Sakit harus terintegrasi dan terkoordinasi
dengan baik agar pelayanan menjadi efektif dan efisien. Pelayanan
terintgrasi dan terkoordinasi antara lain :
i.1. Asuhan pasien secara tim
i.2. Proses audit medik
i.3. Adanya case manager
i.4. Adanya catatan terintegrasi
i.5. Adanya rapat-rapat koordinasi
j. Perencananan asuhan keperawatan, pengobatan, tindakan medik
dan pemeriksaan penunjang tercatat secara holistik di rekam medis
pasien
4. Asesmen Pasien :
a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku
b. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap adalah :
b.1. Keluhan utama
b.2. Riwayat penyakit
b.3. Riwayat penggunaan obat
b.4. Riwayat penyakit keluarga
b.5. Pemeriksaan fisik
b.6. Pemeriksaan penunjang
b.7. Diagnosa
b.8. Discharge Planning
c. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan adalah :
 c.1. Keluhan utama
c.2. Riwayat penyakit
c.3. Riwayat penggunaan obat
c.4. Riwayat penyakit keluarga
c.5. Pemeriksaan fisik
c.6. Diagnosa
d. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang,
peraturan yang berlaku dan sertifikasi yang dapat melakukan
asesmen
e. Asesmen awal medis di Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat
Darurat dilaksanakan dalam waktu maksimal 3 jam atau lebih cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan Rumah Sakit
f. Asesmen awal medik dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau Kebijakan
Rumah Sakit
g. Asesmen awal keperawatan di Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi
Gawat Darurat dilaksanakan dalam waktu maksimal 3 jam atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan Rumah Sakit
h. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama
sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan Rumah Sakit
i. Asesmen awal medik yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap
atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh
lebih dari 30 hari atau riwayat medik telah diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah diulangi
j. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi
pasien yang signifikan sejak asesmen dicatat dalam rekam medik
pasien pada saat masuk rawat inap
k. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana
pemulangan pasien (Discharge)
l. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien
 m. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan
5. Hak Pasien Dan Keluarga :
a. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan dan ditulis di form
bukti pemberian informasi
b. Rumah sakit memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
c. Rumah sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang
keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi
atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar (Do Not
Resuscitate)
d. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat
melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan
oleh staf yang terlatih dalam bahasa yang dipahami pasien
B. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN
RISIKO TINGGI
1. Pelayanan Pasien Risiko Tinggi :
a. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia, kekerasan fisik dan
lainnya yang berisiko mendapatkan perlindungan yang layak
b. Semua pelayanan resusitasi yang diberikan kepada pasien harus
dilakukan dengan prosedur yang seragam yang ditetapkan oleh
Rumah Sakit
c. Pemenuhan kebutuhan dasar hidup sehari-hari pasien koma
sepenuhnya dilakukan oleh perawat
d. Pasien dengan Alat Bantu Hidup (Ventilator) harus dicegah
terhadap kejadian VAP(Ventilator Associated Pneumonia)
e. Pemenuhan kebutuhan dasar hidup sehari-hari pasien koma
sepenuhnya dilakukan oleh perawat
f. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk
darah, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium klinis, serta sebelum tindakan / prosedur
g. Informed Consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko tinggi
 h. Semua pasien dengan penyakit menular ditempatkan di isolasi atau
ruang pasien tersendiri dengan alat pelindung diri yang ditetapkan
i. Semua pasien dengan Daya Tahan Tubuh Rendah
(Immunosupressed) ditempatkan diruang pasien tersendiri dengan
alat pelindung diri yang ditetapkan
j. Setiap pasien yang memiliki risiko jatuh, kecenderungan melukai
diri sendiri dan menghambat proses pengobatan perlu dilakukan
Restrain
k. Pemenuhan kebutuhan dasar hidup sehari-hari pasien geriatri,
anak-anak, lemah dan ketergantungan bantuan dilakukan
sepenuhnya oleh perawat
l. Asesmen awal pasien risiko tinggi dilakukan maksimal 5 menit
sejak pasien datang
m. Staf telah dilatih dan menguasai cara asesmen pasien resiko tinggi
dan intervensinya
n. Yang termasuk pelayanan resiko tinggi adalah : Kasus emergensi,
pelayanan resusitasi, pemberian darah dan komponen darah,
penggunaan respirator, pasien penyakit menular atau daya imun
yang direndahkan, pasien yang menggunakan alat penghalang,
pasien usia lanjut, cacat dan populasi yang beresiko disiksa (anak-
anak dan usia lanjut)
2. Pelayanan pasien resiko tinggi harus mengikuti panduan pelayanan
pasien resiko tinggi
C. MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI
1. Penyediaan makanan untuk pasien harus sesuai dengan status gizi
pasien dan asuhan klinis
2. Makanan yang dibawa keluarga/pasien dari rumah harus dilaporkan
dan diperiksa oleh ahli gizi. Pasien/keluarga diberikan edukasi sebelum
membawa makanan dari luar rumah sakit
3. Beberapa persyaratan pengelolaan makanan yang harus diperhatikan
adalah :
a. Persiapan dan Penyiapan dilakukan dengan mempertimbangkan
risiko kontaminasi dan pembusukan
b. Pengelolaan produk nutrisi enteral sesuai rekomendasi pabrik
 c. Penyajian dan distribusi makanan dilakukan oleh ahli gizi sesuai
dengan diit pasien
d. Pelaksanan pengelolaan makanan harus dimonitoring dan
dievaluasi serta tindak lanjut
4. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi. Jika pada asesmen
gizi awal ditemukan pasien dengan resiko nutrisi maka dilanjutkan
dengan asesmen gizi lanjutan dengan memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
a. Ditentukan resiko nutrisi/status gizi
b. Perencanaan pemberian nutrisi
c. Monitoring proses pemberian nutrisi
d. Monitoring respon pemberian nutrisi
e. Pencatatan di Rekam medis pasien
D. PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI
1. Pasien dibantu dalam pengelolaan nyeri dengan cara melakukan
asesmen awal nyeri dan lanjutannya secara lengkap
2. Pengelolaan pelayanan rasa nyeri dilakukan dengan intervensi nyeri
sesuai hasil asesmen nyeri
3. Rumah Sakit memberikan edukasi nyeri kepada pasien
4. Rumah Sakit melaksanakan pelatihan pengelolaan nyeri untuk staf
E. PELAYANAN PASIEN PADA TAHAP TERMINAL
1. Rumah sakit melakukan asesmen pada pasien terminal
2. Rumah sakit melakukan intervensi sesuai hasil asesmen, antara lain :
a. Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan
pasien dan keluarga, terutama pengelolaan nyeri dan penyulit
lainnya
b. Menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ
c. Menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi
budaya
d. Mengikut sertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek
pelayanan terutama dalam mengambil keputusan dan evaluasi
kualitas pelayanannya
e. Memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya
Ditetapkan di Palmatak
pada tanggal …………………….

DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALMATAK
KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS,

drg. Windra Agus Yulianto, Sp.KGA

NIP. 19820828 201101 1003