Format Pengkajian
Format Pengkajian
I. IDENTITAS
Nama : ................................................. No. RM : ..............................................
Umur : Thn Bln Hr Ruang Rawat : ..............................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Tgl/Jam Masuk : ..............................................
Pendidikan : TS / SD / SMP / SMA / S1 / S2 Tgl/Jam dikaji : ............................................
Pekerjaan : ................................................. Cara Masuk : Berjalan/Kursi roda/Brankar
Agama : ................................................. Diagnosa Masuk : ..............................................
Status : BK / K / D / J Cara Bayar : ..............................................
Alamat : ................................................. Dokter : ..............................................
Sumber Informasi : ................................................. PN/Ketua Tim : ...............................................