Catatan Status Kesehatan Keluarga FORMAT IA

PUSKESMAS No. Register JARAK UNTUK MENCAPAI PELAYANAN

NAMA KK KESEHATAN TERDEKAT
ALAMAT
PUSKESMAS: meter/ km
PUSTU : meter/ km

Dicapaidengan: 1.II.Jalankaki
2.Sepeda
3. Motor rode 2
4. Mobil

DAFTAR ANOGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)

No. HUB,
NAMA ANGG. KELUARGA L/P UMUR PDDKN PEKERJAAN AGAMA KEAD KES IMUN KB B, IND KETERANGAN
KELUARGA
1.
2.
3
4
5.
6.
7.
8.
9.
10

1. TIPE KELUARGA:
2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI
3. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG BELUM TERPENUHI :
BIOLOGIS PSIKOLOGIS KELUARGA SOSIAL EKONOMI KELUARGA LINGKUNGAN RUMAH
4. Keadaan Kesehatan 12, Keadaan emosi / mental 19. Hubungen dengan orang lain 26. Kebersihan & Keraphan.

5. Kebersihan Keluarga 13. Koping Keluarga 20. Kegiatan organisasi social 27, Penerangan

6, Peny sering diderita 14. Kebiasaan buruk 21. Keadaan Ekonomi 28. Ventilasi

7. Peny. Kronis / menular 15. Rekreasi SEPIRITUAL KULTURAL KELUARGA 29. Jamban
22. Ketaatan Beribadah

8. Kecacatan Angg,Keluarga 16. Pola Komunikasi Keluarga 23. Keyakinan tentang Kesehatan 30. Sumber air minum

9. Pola makan 17. Pengambil Keputusan 24. Nilai dan Norma. 31 Pemanfaatan Halaman

10. Pola Istirahat 18. Peran Informasi .25. Alat Yang Mempengaruhi Kesehatan 32. Pembuangen air kotor

11. Reproduksi/Aseptor KB Catatan Tambahan Name TTD 33.Pembuangan Sampah

Kemandirian Keluarga Kepala
KM 1 Ketuarga

KM 11 Petugas 34. Sumber Pencemaran

Catatan Status Kesehatan Individu FORMAT IB

Puskesmas No. Register: No. Index:

9
Nama : ( ) Lk. ( ) Pr Tgl Lahir : Agama :

(1) Kawin (2) Tidak kawin (3) Janda (4) Duda Pend, terakhir Suku Bangsa Pekerjaan

ALAMAT:

11. Alasan ke Puskesmas Dikunjungi Informasi khusus

Khusus balita TB: cm BB: kg ( )BCG….kl ( )DIPT… kl
( )Polio …… ( ) Camp… kl ( )Hepatitis….kl
kl
Ill. RIWAYAT KESEHATAN a. Pertumbuhan b. Perkembangan
A. Masalah kesehatan yang pernah dialami

B. Masalah Kesehatan Keluarga (Keturunan) Khusus a. Haid Siklus: hr Lama…. hr Menarche: th

wanita usia ( ) teratur ( ) tidak
subur Jurnlah darah ( ) normal ( ) tidak normal

1V. Kebiasaan sehari a Kehamilan Gravida

Usia anak terakhir Partus
Abortus
Haid Terahir:
Imunisasi TT
Kehamilan yang Ialu:……… kali
kehamilan kini……………… kali
A. Biologis Pola makan Pola minum Pola Tidur BAB/BAK Aktifitas Rekreasi
sehari-hari

B. Psikologis Keadaan Emosi C. Sosial 1. Hubungan antar 2. Hubungan dgn orang lain
keluarga

D. Spiritual /kultural 1. Pelaksanaan ibadah 2. Keyakinan tentang kesehatan

V. Pemeriksaan
A. Tanda Vital Keadaan umum Kesadaran Sulnu: 'C Nadi Pernafasan Tensi
Tinggi Badan ………cm
Berat Badan ………. kg

B. Pemeriksaan Fisik dan kebersihan perorangan

1. Pemeriksaan Pandang 2. Pemeriksaan Raba 2. Periksa Ketuk: Periksa Dengar

C. Lain –lain Teraphi Medik

VI. Informasi Penunjang Diagnosa Medik Laboratorium

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai jumlah anggota keluarga

FORMAT 1C
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA MANDIRI

10
Tanggal Masalah Masalah Kriteria Keluarga Mandiri Kategori
Kesehatan Keperawatan 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Simpulan

Keterangan :
Kriteria Keluarga Mandiri terdiri dari 3 bagian, berikan tanda cek (V) pada kolom dengan angka 1-10 sesuai dengan kriteria
berikut ini :
A. Keluarga mengetahui masalah kesehatan, dengan kriteria
(1) Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda, dan gejala dari masalah kesehatan yang ada.
(2) keluarga dapat menyebutkan penyebab masalah kesehatan
(3) Keluaga dapat menyebutkan faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan.
(4) Keluarga memiliki persepsi yang positif terhadap masalah
B. Keluarga mau mengambi 1 keputusan untuk mengatasi masalah, dengan kriteria
(5) Masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga.
(6) Ketuarga dapat mengungkapkan/menyebutkan akibat dari masalah kesehatan tersebut.
(7) Keluarga dapat membuat keputusan yang tepat tentang penganan masalah kesehatan tersebut
C. Keluarga mampu merawat anggaota keluarga dengan masalah kesehatan, dengan kriteria :
(8) Keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang diperlukan untuk perawatan. (Sumber daya
dapat berupa pembiayaan untuk kesehatan, alat P3K, KMS, dan kartu kesehatan ketuarga).
(9) Keluarga terampil melaksanakan perawatan pada anggota ketuarga (preventif, promotif, dan caretive).
(10) Keluarga mampu memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan.

Untuk kategori Keluarga Mandiri/simpulan dibuat berdasarkan penjumlahan kriteria di atas, masing-masing kriteria memiliki
nilai satu. Pembagian kategori berdasarkan pengelompokan sebagai berikut
Keluarga Mandiri I (KM I) skomya 1 - 4
Keluarga Mandiri II (KM II) skomya 5 - 7
Keluarga Mandiri III (KM III) skornya 8 - 10

11
GENOGRAM :

DENAH RUMAH :

ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA FOKUS MASALAH KESEHATAN
KEPERAWATAN

Subyektif :

Obyektif :

12
SCORING

Masalah keperawatan : ……….

NO KRITERIA PERHITUNGAN SCORE PEMBENARAN

1 Sifat masalah

2 Kemungkinan Masalah untuk

di ubah

3 Potensi masalah untuk

dicegah

4 Menonjolnya masalah

MASALAH KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. ................................

2. ................................

3. ..................................

13
 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA

Identitas Kcluarga :
Alamat :
No Register :

No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan

No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi

14
 Evaluasi

S:

O:

A:

P:

15
16