Surat Pernyataan

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :

Menyatakan bahwa,

Gaji saya bersedia dipotong setiap bulannya selama 72 bulan sebesar Rp. 34.722,- (tigapuluh
empatribu tujuhratus duapuluh dua rupiah), terhitung sejak bulan ............... tahun .......
sampai dengan bulan ............... tahun ........

Pemotongan gaji ini sebagai kewajiban saya untuk mengembalikan 50 % (limapuluh persen)
hak perolehan uang perabot rumah tangga yang saya dapatkan pada bulan ......... tahun......
sebesar Rp. 5.000.000,- (limajuta rupiah), hal ini merujuk pada Surat Keputusan HRD PT.
Bakrie Sumatera Plantations No. SK/32/HRD/URT/98 tanggal 22 Juli 1998 pada ayat 3 yang
berbunyi : “50 % dari harga perabot rumah tangga itu adalah berupa pinjaman dari staff
yang yang bersangkutan yang harus dicicil selama 72 bulan, dan 50% lagi adalah
merupakan subsidi Perusahaan untuk selama 72 bulan dinas di Perusahaan in. Subsidi
tersebut dengan sendirinya telah hapus 1/72 bagian untuk setiap bulan dinas yang
dijalani.”

Jika sebelum 72 bulan tersebut saya mengundurkan diri/keluar dari Perusahaan ini dengan
alasan apapun, Saya bersedia mengembalikan sisa pinjaman dan subsidi yang diberikan
kepada saya, sebanyak sisa bulan yang belum saya jalani, sesuai dengan SK tersebut pada
ayat 9 yang berbunyi : “Dalam hal staff yang bersangkutan berhenti dari perusahaan ini
disebabkan alasan apapun, sebelum pinjamannya lunas terbayar dari masa dinasnya di
Perusahaan ini belum cukup 72 bulan, maka sisa pinjaman dan besarnya subsidi yang
belum dijalani harus dibayar oleh staff bersangkutan kepada Perusahaan dengan cara
memotong dari pendapatannya yang masih akan diperoleh dari Perusahaan.”

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ....................................
Tanggal :.....................................
Yang Membuat,

( ..................................)

HR-Ops/Lz