ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : Sumarni Nim : 17.04.026

Ruangan : Ruang Brain Center Tgl pengkajian : 30-01-2018
Kamar : VIP 3 Waktu pengkajian : 06.30 wita
Tanggal masuk RS : 08 Januari 2018
A. IDENTITAS :
1. Pasien:
Nama : Ny “M”
No RM : 829473
Tempat tanggal lahir (umur) : Bengo, 01 Juli 1957 (60 Tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : 3 Oarng
Agama : islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang di gunakan : Indonesia dan Daerah Bugis
Pendidikan : SMA
Alamat : Bone
Pekerjaan : IRT
2. Penanggung Jawab :
Nama : Tn “ A “
Hubungan dengan pasien : Anak
B. DATA MEDIK
Dikirim oleh : Rumah Sakit Mouth Elizabeth
Diagnosa medis : Hemoragik Storoke (HS)
C. KEADAAN UMUM
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Lemah tubuh sebelah kiri
 Riwayat kesehatan sekarang : pasien masih merasa badannya terasa lemah
terutama disebelah kiri. Dan susah melakukan aktivitas fisik secara mandiri,
dan kebutuhan nya dibantu keluarga.
2. Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien ada riwayat hipertensi dan DM. Klien pernah di rawat d Rumah sakit
Mouth Elizabeth Singapura .
3. Tanda-Tanda Vital
a. Kesadaran :
Motorik :5
Verbal :2
Eyes :4
Kesimpulan: Delirium
b. Tekanan darah: 150/90 mmHg
Kesimpulan: hipertensi
c. Suhu : 360 C
d. Nadi : 80 x/i
e. Pernapasan : 26 x/i
4. Pengukuran
a. Lingkar lengan atas : 29 cm
b. Tinggi badan : 157 cm
c. Berat badan : 57,8 kg
d. IMT : 51,3 (berat badan ideal)
5. Genogram

X X
X X

? x 59 45
? ? ?
4

65 61

32 28 25

Ket :
Laki-laki : Garis pernikahan :
perempuan : Umur tdk diketahui : ?
meninggal : Satu rumah :
klien : garis keturunan :

Generasi I : Bapak dan ibu pasien telah meninggal tidak di ketahui

penyebabnya
Generasi II : Pasien menderita penyakit HS dan sudah dirawat selama 24 hari di
RS, pasien anak kedua dari 4 bersaudara. Dan saudara pasien yang
pertama telah meninggal karena penyebab yang tidak diketahui
tetapi menderita hipertensi dan saudara yang lain tidak ada yang
menderita penyakit seperti pasien
Generasi III : Pasien memiliki tiga orang anak dan anak kedua tinggal serumah
dengan pasien. Anak-anak pasien dalam kondisi sehat.
D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. Kajian Persepsi Kesehatan - Pemeliharan Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu: Pada saat dilakukan pengkajian Keluarga pasien
mengatakan pernah dirawat sebelumnya di Rumah Sakit Mounth Elizabeth
karena pendarahan di kepala.
Riwayat Kesehatan Sekarang :
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: Pasien mengatakan pola kesehatannya baik
satu minggu terkahir sebelum masuk Rumah Sakit pasien masih pergi
jalan – jalan bersama anaknya
2) Keadaan sejak sakit: Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 30
Januari 2018 Jam 21.30 Wita, pasien masih merasa badannya terasa
lemah terutama disebelah kiri. Dan susah melakukan aktivitas fisik
secara mandiri, dan kebutuhan nya dibantu keluarga.
b. Data objektif
1) Kebersihan Rambut : Rambut klien berketombe. Klien belum
pernah keramas selama dirawat di Rumah Sakit.
2) Kebersihan Kulit: Kulit nampak tidak terlalu kotor.
3) Hygiene Rongga Mulut: Rongga mulut klien kotor . Klien belm
pernah menyikat gigi selama dirawat.
4) Kebersihan genetalia : Bersih terpasang kateter
5) Kebersihan Anus : pasien memakai pempes
6) Tanda / Scar Vaksinasi: Ada tanda vaksin BCG di otot deltoid
2. Pola Nutrisi Metabolik
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: Keluarga klien mengatakan pola makannya
baik dengan menghabiskan 3-4 porsi dalam sehari. Klien juga
mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan.
 2) Keadaan saat sakit: Klien makan melalui NGT
b. Data Objektif
1) Observasi: Pada saat dilakukan pengkajian tubuh pasien nampak
tidak tampak kurus
2) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan rambut : rambut pasien sudah beruban dan rambut pasien
pendek sebagian karena bekas operasi
b) Hidrasi kulit: turgor kulit tidak elastis
c) Palpebra: tidak ada edema palpebra
d) Konjungtiva : konjungtiva pasien tidak nampak anemis
e) Sclera: sclera pasien tidak ikterus.
f) Rongga mulut : rongga mulut pasien kotor
g) Kemampuan mengunyah : terpasang NGT
h) Lidah : lidah pasien tidak kotor
i) Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
j) Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
ABDOMEN
Inspeksi :
1) Bentuk Perut Cekung.
2) Tidak ada bayangan vena
3) Tidak ada Massa
4) Tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik usus kesan menurun 10 x/menit
Palpasi: Tidak ada nyeri pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
 HEPAR & LIEN
Inspeksi
1) Bentuk perut cekung
2) Tidak ada penonjolan hepar dan lien
3) Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Terdengar bunyi pekak
3. Pola Eliminasi
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit:
a) Keluarga klien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan
frekuensi 3 kali sehari dengan warna kuning jernih.
b) Keluarga Klien mengatakan pola eliminasi BAB lancar setiap
pagi dengan frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan
warna kuning.
2) Keadaan saat sakit:
a) Klien BAK dengan menggunakan kateter
b) Keluarga Klien mengatakan pola eliminasi BAB kurang lancar
kadang pasien tidak BAB dalam satu hari
b. Data Objektif
1) Observasi
Pola eliminasi BAK klien menggunakan kateter
2) Pemeriksaan fisik
Peristaltic usus 10 x/menit
Palpasi Suprapubik: tidak ada distensi dan vesica urinaria tidak
teraba.
Nyeri ketok ginjal: tidak ada nyeri ketok pada ginjal kiri dan ginjal
kanan
Mulut Uretra : ada peradangan.
 Anus: tidak ada ada peradangan, fissure dan hemoroid.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga Klien mengatakan dapat melakukan aktifitas secara
mandiri klien juga suka jalan ke luar kota
b) Klien mengatakan sekali dalam seminggu dapat berekreasi dengan
keluarganya.
2) Keadaan saat sakit
Klien nampak tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri seperti
biasanya sebelum sakit.
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Klien lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur.
Semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
b) Aktivitas harian:
Makan : Bantuan Alat ( 1 )
Mandi : Bantuan Orang (2)
Berpakaian : Bantuan Orang (2)
Kerapian : Bantuan Orang (2)
Buang Air Besar: Bantuan dengan Alat (1)
Buang Air Kecil: Bantuan dengan Alat (1)
Mobilisasi ditempat tidur: Bantuan Orang (2)
Ambulasi : Klien menggunakan tempat tidur
Postur Tubuh :
Anggota gerak yang cacat : Klien tidak memilik kecacatan
anggota gerak hanya sulit mengangkat anggota gerak ektremitas
bawah.
2) Pemeriksaan fisik
JVP : < 2 cmH2O (Normal)
Capillary refill time : > 2 detik (memanjang) (Normal: < 2 detik)
Thoraks dan Pernapasan
Inspkesi:
a) Bentuk dada burung (Pigeon chest) yaitu sternum menonjol
b) Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
c) Tidak ada retraksi otot supraclavicula
d) Pernapasan 24 x/menit (Tachypnea)
e) Tidak ada bunyi napas stridor
f) Tidak ada sianosis
Palpasi:
Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan kanan.
Perkusi:
Terdengar bunyi sonor
Auskultasi:
a) Suara Napas : Terdengar suara napas vesicular
b) Suara Ucapan : Terdengar jelas.
c) Suara Tambahan : tidak terdengar bunyi suara tambahan.
JANTUNG
Inspeksi:
a) Ictus Kordis: tidak tampak
b) Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:
a) Ictus Cordis (Apeks Jantung): -
b) Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
a) Batas atas Jantung ICS 2-3
b) Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
c) Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri
Auskultasi:
a) Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan bunyi jantung II
pada fase diastole
b) Bunyi Jantung III Irama Gallop : Tidak ada bunyi Gallop
c) Nadi : 80 x/menit
d) Bruit Aorta Negatif
e) Bruit Arteri Renalis Negatif
f) Bruit Arteri Femoralis Negatif
LENGAN DAN TUNGKAI
a) Tidak ada atropi otot
b) Tidak terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah bagian kiri
c) Uji kekuatan otot
5 2
5 2
d) Refleks fisiologi Positif
e) Clubbing Finger Negatif
Inspeksi:
Bentuk tulang verterbralis normal, tidak ada kelainan bentuk
Palpasi:
Ada nyeri tekan
Pemeriksaan 12 Saraf Kranialis
a) Nervus I (Olfactorius) : Fungsi penciuman pasien baik. pasien
dapat membedakan bau makanan dan minyak kayu putih.
b) Nervus II (Optikus) : Fungsi penglihatan pasien baik.
c) Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis dan Abdusen) :
Respon pupil baik diameter 2,5 mm/2,5 mm. Tidak ada devisiasi
bola mata. Pasien mampu menoleh ke kiri dan kekanan.
d) Nervus V (Trigeminus) : Pasien dapat mengedipkanm mata
 e) Nervus VII (Facialis) : Pasien dapat merasakan asam, manis, asin
dan pahit.
f) Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : Pasien dapat mendengar
dengan baik. Pasien tidak dikaji gaya jalannya karena bed rest.
g) Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) : Sulit dikaji
h) Nervus XI (Accesorius) : Pasien dapat menoleh kiri dan kanan
i) Nervus XII (Hypoglosus) : Pasien dapat menggerakan lidah ke
kiri dan ke kanan.
j) Kaku Kuduk Negatif
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga Klien mengatakan pola tidur baik dengan lama tidur
waktu siang tidak menentu sedangkan pola tidur malam sekitar
jam 21.00 wita – 06.00 wita.
b) Keluarga Klien mengatakan kebiasan sebelum tidur yaitu dengan
menonton TV
2) Keadaan saat sakit
a) Keluarga klien mengatakan pola tidur klien baik
b. Data Objektif
a. Observasi
a) Palpebra inferior berwarna gelap
b) Pasien ekspresi wajahnya bagus
c) Pasien tidak banyak menguap
6. Pola Persepsi Kognitif
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan dapat menulis dan membaca.
 b) Pasien mengatakan dapat menggunakan bahasa daerah
Bugis/Bone
2) Keadaan saat sakit
Keluarga Pasien mengatakan menerima kondisi sakitnya dan
menginginkan perawatan yang terbaik agar segera sembuh.
b. Data Objektif
Observasi : keluarga Klien sering bertanya kapan dia bisa sembuh dari
sakitnya.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga klien mengatakan sebelum klien sakit ia mampu
mengambil keputusan dengan baik dan mandiri.
b) Keluarga Klien mengatakan klien menerima kelebihan dan
kekurangan dirinya.
2) Keadaan saat sakit
c) Pasien sering mengeluh
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Kontak mata : Pandangan focus
b) Rentang perhatian : Pasien tampak ingin diperhatikan dan dirawat
dengan baik.
c) Suara dan tata bicara : Pasien nampak sulit saat berbicara
2) Pemeriksaan fisik
a) Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
b) Bentuk abdomen pasien cekung
8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
 a) Keluarga klien mengatakan klien hubungan antar sesama teman
kerja, tetangga sangat baik.
b) Keluarga klien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga
sangat baik dengan saling membantu satu sama lain.
2) Keadaan saat sakit
a) Hubungan klien dengan anak dan keluarga yang membesuknya
sangat baik.
b) Hubungan klien dengan perawat sangat baik.
b. Data Objektif
Observasi
a) Hubungan pasien dengan anak dan keluarga yang merawatnya
sangat baik.
b) Hubungan pasien dengan perawat sangat baik.
9. Pola Reproduksi – Seksualitas
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki masalah dengan alat
reproduksinya.
2) Keadaan saat sakit :
Klien nampak menggunakan kateter
b. Data Objektif
Pemeriksaan fisik : tidak dikaji
10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga klien mengatakan setiap ada masalah pasien dapat
menyelesaikan dengan objektif.
b) Keluarga Pasien mengatakan pasien santai ketika ada masalah
 c) Keluarga pasien mengatakan setiap ada masalah pasien selalu
berbagi ke suami dan keluarganya
2) Keadaan saat sakit :
Pasien nampak menerima kondisi sakitnya dengan iklas.
b. Data Objektif
1) Observasi
Pasien tampak tenang dan menerima kondisi sakitnya
2) Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah posisi baring : 150/90 mmHg
b) Hipertensi
c) Nadi : 80 x/menit
d) Kulit : Lembab
11. Pola Nilai Kepercayaan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga Pasien mengatakan pasien rutin dalam shalat 5 waktu.
2) Keadaan saat sakit :
Pasien hanya dapat berdoa dalam hati untuk kesembuhannya.
b. Data Objektif
Observasi : keluarga pasien kadang mengaji di samping pasien
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN TERAPI
1. Pemeriksaan penunjang
a. CT Scan kepala non kontras
Pendarahan intraserebri dextra
 b. Hasil lab
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

KIMIA DARAH
Fungsi Hati
Protein total 7.2 6.6-8.7 gr/dl
Albumin 3.8 3.5-5.0 gr/dl
Globulin 3.4 1.5-5 gr/dl
Fraksi lipid
Kolesterol Total 142 200 mg/dl
Kolesterol HDL 26 L(>55;P(>65) mg/dl
Kolesterol LDL 93 <300 mg/dl
Trigliserida 137 200 mg/dl
Elektrolit
Natrium 144 136-145 Mmol/l
Kalium 3.9 3.5-5.1 Mmol/l
Klorida 100 97 - 111 Mmol/l

2. Terapi
a. Infus : RL 20 tetes/menit
b. Obat
NO NAMA DOSIS INDIKASI
1 Omeprazole 40 mg/ 12 Pompa proton Digunakan untuk
jam/intravena mengurangi produksi
asam lambung.
2 Citicholine 500 mg/12 Nootropik dan Untuk menangani
jam/intravena neurotonik/neurotropik penurunan kemampuan
Vasodilatasi perifer kognitif pada pasien
dan aktivator serebral dengan ganggguan
neurologi
3 N-Ace 200 mg/12 Ekspektoran Digunakan untuk
jam/oral mengobati penyakit-
penyakit pada saluran
 pernapasan dimana
terjadi banyak lendir dan
dahak
5 Micardis 80 mg/ 24jam/ Obat yang digunakan
oral untuk menurunkan
tekanan darah tetapi
tidak menurunkan
hipertensi
6 Neurodex 1 tab/24 jam/ Suplemen Obat yang digunakan
oral untuk mengatasi
gangguan pada sistem
saraf tepi yang ditandai
dengan kebas dan
kesemutan pada anggota
gerak.
7 Concor 10 mg/12 jam/ Obat yang berguna
oral untuk menurunkan
tekanan darah tinggi,
mencegah serangan
jantung dan msalah
ginjal
8 PCT 500 mg/8jam/ Obat yang berguna
oral untuk mengobati rasa
sakit ringan hingga
sedang dan digunakan
untuk meredahkan
demam
 9 Metformin 500 mg/8 jam Obat yang digunakan
untuk mengntrol gula
darah tinggi

F. PENGELOMPOKKAN DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

a. Keluarga Pasien mengatakan badan a. Keadaan umum lemah
pasien terasa lemah terutama disebelah b. Kesadaran composmentis, GCS 11 (E4, V3,
kiri M5)
b. Keluarga pasien mengatakan pasien susah c. Tanda-tanda vital; TD : 150/90 mmHg
mengerakkan badannya (hipertensi), Suhu : 360 C, Nadi : 80 x/i,
c. Keluarga Pasien mengatakan pasien Pernapasan : 26 x/i
selama dirawat belum pernah keramas d. Semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat
rambutnya dan keluarga.
e. Pasien dalam keadaan ketergantungan ringan
(barthel indeks) (12)
f. Penurunan kekuatan otot ekstremitas inferior
dan superior sinistra 2
2
g. Rambut klien tampak kotor
h. Mulut klien kotor
i. Terpasang infus RL 20 tetes/menit
j. Pasien diberikan terapi obat
1) Citicholine 500 mg/12 jam/iv
2) Atorvastatin per 24 jam/oral
3) Amlodiphine 10 mg/24 jam/oral
4) Neurodex 24 jam/oral
G. ANALISA DATA

No. DATA FOKUS MASALAH

1 DS
1. Keluarga Pasien mengatakan badan pasien terasa
lemah terutama yang disebelah kiri
2. Keluarga pasien mengatakan pasien susah
mengerakkan badannya
DO
1. Pasien hanya berbaring di tempat tidur
Hambatan Mobilitas
2. Keadaan umum lemah
Fisik
3. Kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga dan
perawat
4. Pasien dalam keadaan ketergantungan ringan
(barthel indeks) (12)
5. Penurunan kekuatan otot ekstremitas inferior dan
superior sinistra 2
2
2 DS :
1. Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas
mandiri
2. Pasien mengatakan selama dirawat belum pernah
Defisit perawatan
keramas dan sikat gigi
diri
DO :
1. Rambut pasien nampak kotor
2. Mulut pasien nampak kotor
3. Nampak tidak bisa melakukan aktivitas mandiri
H. DIANGNOSA KEPERAWATAN :
1. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuscular
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 2 : Aktivitas/latihan
Kode : 00085
2. Defisit perawat diri b/d gangguan neuromuscular
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 5 : Perawatn diri
Kode : 00108