LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI NEGARA.

NOMOR : 08 / SE / 1 9 8 3
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Taliwang, 9 Agustus 1999

Kepada.
Yth. Kepala BKD Kab. Sumbawa Barat
di
TALIWANG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini,

a. N a m a : RATNAWATI, S.Pd
b. N I P / Nomor Identitas / NRP : 19760205 200501 2 010
c. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina /IV.a
d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Madya
e. Satuan Organisasi : SMAN 1 Taliwang
f. Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. NTB
g. Tempat Tanggal Lahir : Sumbawa Barat, 05 Februari 1976
i. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
i. A l a m a t : RT. 01 RW. 03 Kel. Kuang
Kec. Taliwang Kab. Sumbawa Barat

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal 9 Agustus 1999
b. di Taliwang
telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut dibawah ini :

a. Nama : RUSDIANTO, ST
b. N I P / Nomor Identitas / NRP : 19790810 200901 1 011
c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata/III.c
d. Jabatan / Pekerjaan : Kasi Penataan Ruang
e. Satuan Organisasi : Dinas Pekerjaan Umum (PU)
f. Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat
g. Tempat Tanggal Lahir : Sumbawa, 10 Agustus 1979
i. Jenis Kelamin : Laki-laki
h. Agama Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
i. Alamat : RT. 01 RW. 03 Kel. Kuang
Kec. Taliwang Kab. Sumbawa Barat
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah / akte perkawinan dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas Foto Berwarna Istri / Suami saya ukuran 2x3cm sebanyak 4 (empat) lembar.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam data keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

RATNAWATI, S.Pd
NIP. 19760205 200501 2 010