MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATA CARE

FISIOLOGIS PADA NY ”R” DI RUANG BERSALIN

RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

No.Register :
Tanggal masuk : 25 - 12 - 2015
Tanggal pengkajian : 25 - 12 - 2015
Nama pengkaji : ASRIANTI BASRIN

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny “R” / Tn “P”
Umur : 28 Tahun / 34 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Tamangapa raya
Lama Menikah : ±12 Tahun

B. DATA BIOLOGIS
1. Alasan datang kerumah sakit :
2. Keluhan utama : nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir
bercampur darah
3. Riwayat keluhan utama
a. Timbul sejak :
b. Sifat keluhan : Hilang timbu, semakin lama
Semakin kuat
c. Lokasi keluhan : Perut bagian bawah tembus
belakang
 d. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas : Mengganggu
e. Usaha untuk mengatasi keluhan : Mengelus-ngelus punggung,
berbaring dan berjalan
4. Riwayat obstetrik
a. Riwayat haid
- Menarche : 14 tahun
- Siklus haid : 28 - 30 hari
- Durasi haid : 5 - 6 hari
- Dismenorea : -
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hamil Tahun Jenis Usia penolong penyulit anak nifas

Ke partus partus kehamilan
JK BB PB Asi penyulit
1. 2005 Normal 9 bulan Dukun - ♂ Ya -
2. 2006 Normal 9 bulan Dukun - ♂ Ya -
3. 2011 Normal 9 bulan Dukun - ♂ Ya -
4. 2015 Hamil sekarang

c. Riwayat kehamilan sekarang

- G4 P3 AO
- HPHT : 19-03-2015
- TP : 26-12-2015
- Gerakan Janin : Ibu Merasakan Sejak
Umur Empat Bulan
- Keluhan Saat Hamil Muda : Mual Muntah
- Pemeriksaan Kehamilan Yang Lalu : Normal
- Imunisasi TT : Satu Kali
- Obat Yang Dikonsumsi : SF,B Com,Vitamin

5. Riwayat Ginekologi
Ibu Tidak Memiliki Riwayat Infertilitas,Masa Dan Operasi
 6. Riwayat KB
a. Kontrasepsi Yang Lalu : Suntik Tiga Bualn
b. Lama Pemakaian : ± 3 Tahun
c. Keluhan : Tidak Ada
d. Alasan Berhenti : Ingin Memiliki Anak
7. Riwayat Penyakit
Ibu Tidak Memiliki Riway Yang Lalu Seperti Jantung,Diabetes,
Hepatitis B,Asma,Tbc Dan Penyakit Lainnya.
8. Pola Nutrisi
a. Pola Makan : Teratur
b. Frekuensi Makan : 3 X Sehari
c. Frekuensi Minum : 6 - 8 Gelas / Hari
9. Pola Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi : 4 - 5 X / Hari
- Warna : Kuning
- Bau : Khas Amoniak
b. BAB
- Frekuensi : 1- 2 X Sehari
- Konsistensi : Lunak
- Masalah : Tidak ADA
10. Pola Tidur
- Malam : 22.00 - 06.00 WITA
- Siang : 13. 00 - 14.00 WITA
- Maslah : Sering Terbangun Pada Malam Hari
Utuk BAK
11. Data Sosial
- Dukungan Suami : Suami Sangat Mendukung Persalinan
Ibu
- Dukungan Keluarga : Keluarga Sangat Mendukung Dengan
Persalinan Ibu
C. DATA SUBJEKTIF
1. Kesadaran
2. Berat Badan
3. Tinggi Badan
4. Tanda - Tanda Vital
- TD : 120 / 80 mmHg
- N : 80 x / Menit
- P : 20 x / Menit
- S : 36,5 ℃
5. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut Hitam,Panjang,Tidak Rontok,Tidak Ada
Ketombe,Tidak Ada Benjolan
b. Wajah
Ekspresi Wajah Tampak Meringis,Tidak Ada Oedema
c. Mata
Simetris Kiri Dan Kanan,Konjungtiva Tidak Pucat Dan Sklera
Tidak Ikterus
d. Hidung
Simetris Kiri Dan Kanan,Tidak Ada Pengeluaran Seket
e. Mulut
Bibir Tampak Lembab,Tidak Ada Sariawan,Gigi Tidak ,Tidak
Yang Tanggal Dan Karies
f. Telinga
Simetris Kiri Dan Kanan,Tidak Ada Sekret
g. Leher
Tidak Ada Vena Jugularis Dan Pembesaran Kelenjar Tiroid
h. Payudara
 Simetris Kiri Dan Kanan,Puting Susu Menonjol,Areola
Mammae Hiperpigmentasi Tidak Ada Nyeri Tekan, Tidak Ada
Benjolan Dan Ada Peneluaran Kolostrum
i. Abdomen
- Tidak Ada Bekas Operasi
- TFU : 30 CM
- LEOPOLD I : 3 Jari Dibawah PX
- LEOPOLD II : Punggung Kiri
- LEOPOLD III : Presentase Kepala
- LEOPOLD IV : Kepala Sudah Masuk PAP
Auskultasi
- Djj : (+)
- Frekuensi : 140 × / Menit
- Irama : Kuat Dan Jelas
j. Genetalia Luar
Tidak Ada Benjolan Dan varises,terdapat pengeluaran Lendir
Bercampur Darah.
Pemeriksaan Dalam
1. VT I Tanggal 24 - 12 - 2015,Pukul 11.00 WITA
 Dinding vagina : Elastis
 Portio : Tipis
 Pembukaan : 4cm
 Ketuban : Utuh
 Presentasi : Kepala
 Posisi uuk : Kiri depan
 Penurunan : Hodge I
 Molase : Tidak ada
 Kesan panggul : Normal
 Pengeluaran : Lendir bercampur darah
 2. VT II, Tanggl 24 - 12 - 2015, pukul 13.30 Wita
 Dinding vagina : Elastis
 Portio : Tipis
 Pembukaan : 10 cm
 Ketuban : Utuh
 Presentasi : Kepala
 Posisi ukk : Kiri depan
 Penurunan : Hodge IV
 Molase : Tidak ada
 Kesan panggul : Normal
 Pengeluaran : Lendir bercampur darah

3. Observasi HIS
Pukul Frekuensi Durasi Keterangan
11.00 III 35,35,40, 140× / menit DJJ +
11.30 III 40,40,40 140× / menit DJJ +
12.00 IIII 40,40,40,40 140× / menit DJJ +
12.30 IIII 45,45,45,45 140× / menit DJJ +
13.00 IIIII 45,45,45,45,45 144× / menit DJJ +
13.30 IIIII 45,45,50,50,50 144× / menit DJJ +

k. Anus
Tidak terdapat hemoroid dan oedema
l. Ekstremitas
 Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, warna kuku
tangan merah mudah
 Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, tidak ada
varises dan oedama
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
GIV PII AO umur kehamilan 40 minggu inpartu kala I fase aktif keadaan
ibu dan janin baik
1. GIV PIII Ao
Dasar
DS : Ibu mengatakan hamil yang keempat kalinya
DO : Tonus otot perut agak longgar.
Analisis dan Interpretasi
Pada multipara perubahan fisik yang terjadi pada abdomen yaitu agak
longgar (sulityawati, ari, asuhan kebidanan pada masa kehamilan 2011).
2. Umur kehamilan 40 minggu
Dasar
DS : Ibu mengatakan HPHT : 19- 03 - 2015
DO : - TP : 26 -12 - 2015
- Leopold I : TFU 3 jari di bawah Px
Analisis dan Interpretasi
Dari HPHT sampai dengan tanggal kunjungan, maka TFU sesuai
dengan masa kehamilan, pada kehamilan 37- 40 minggu, TFU 3 jari di
bawah prosesus xiprideus di pengaruhi oleh masuknya kepala pada PAP.
3. Inpartu kala I fase aktif
DS : Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang dan ada pengeluaran
lendir brecampur darah dari jalan lahir.
DO : - Leopold IV : kepala sudah masuk PAP Kontraksi uterus 3 kali
dalam 10 menit durasi 35- 40 detik
- VT I. Tanggal 24 - 12 - 201, pukul 11.00 Wita
 Dinding vagina : Elastis
 Portio : Tipis
 Pembukaan : 4cm
 Ketuban : Utuh
 Presentasi : Kepala
 Posisi ukk : Kiri depan
 Penurunan : Hodge I
 Molase : Tidak ada
  Kesan panggul : Normal
 Pengeluaran : Lendir bercampur darah
Analisis dan interpretasi
Nyeri yang berasal dari his persalinan di bawah pengaruh sistem
endokrim ibu dan janin. Adanya pelepasan lendir bercampur darah karena
saat kontraksi segmen bawah uterus tegang dan tertarik sehingga
pembuluh darah kapiler sekitar mulut rahim pecah dan mengakibatkan
pelepasan darah.
4. Keadaan Ibu baik
Dasar
DS : -
DO : Tanda – tanda vital
TD : 120 / 80 mmmg
N : 80× / menit
S : 36,5 ℃
P : 20× / menit
TFU : 30cm
Leopold I : 3 jari di bawah Px
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : presentase kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
Analisis dan Interpretasi
Tanda - tanda vital Ibu dalam batas normal tidak ada oedema pada
wajah dan ekstremitas Ibu dapat berkomunikasi dengan baik, menunjukan
keadaan umum baik
5. Keadaan janin baik
Dasar
DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat.
DO : DJJ (+) kuat dan teratur dengan frekuensi 130× / menit.
Analisis dan interpretasi
Gerakan janin positif dan djj terdengar jelas. Teratur serta dalam
batas normal (120-160× / menit), Tfu sesuai umur kehamilan menandakan
tumbuh kembang janjn baik.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/
KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera /
kolaborasi
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
Tujuan :
1. Kala I persalinan berlangsung normal
2. Keadaan Ibu dan janin baik
Kriteria keberhasilan
1. Keadaan Ibu dan janin baik (TTV dalam batas normal)
- Tekanan darah : 100/ 70 - 120 / 90 mmHg
- Nadi : 60 - 90× / menit
- Pernapasan : 16 - 24 × / menit
- Suhu : 36,5 ℃ - 37,5 ℃
- DJJ : 120 - 160 kali / menit
2. Ibu dapat beradaftasi dengan nyeri dan Ibu dapat memilih posisi yang
menguntungkan bagi diri dan jarinya.
Rencana tindakan
1. Beritahu Ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
Rasional : Agar Ibu dan keluarga dapat mengetahui keadaannya,
sehinga dapat mengurangi rasa khawatir menghadapi
persalinan
2. Jelaskan kepada ibu tentang nyeri yang dirasakan adalah hal yang
fisioligis
Rasional : Agar ibu mengerti bahwa nyeri yang dirasakan
disebabkan karena membukanya mulut rahim disertai
perengangan otot rahim yang menimbulkan rangsangan
cukup kuat untuk timbulnya nyeri
3. Beri dukungan emosional / support pada Ibu
Rasional : Dukungan yang baik dapat memberikan semangat dan
sikap optimis bagi seorang Ibu menghadapi persalinan
4. Ajarkan ibu tentang teknik relaksasi
Rasional : Dengan mengatur napas / relaksasi pada setiap kontraksi
dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan Ibu.
5. Anjurkan Ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi
janinnya dengan tidur miring kesalah satu sisi secara bergantian
Rasional : Tidur miring kesalah satu sisi secara bergantian dapat
meningkatkan oxigenisasi janin, karena tidur miring
dapat menekan vena pada kava inverior oleh uterus
yang berkontraksi.
6. Anjurkan Ibu untuk makan dan minum
Rasional : Makan dan minum dapat mencegah dehidrasi dan
kelelahan serta pemakaian cadangan makanan yang
berlebihan.
7. Siapkan alat pertolongan persalinan
Rasional : Alat pertolongan yang lengkap dan sudah siap dapat
mempermudah penolong dalam melakukan asuhan.
8. Dokumentasi dengan patograf tentang informasi kemajuan
persalinan
Rasional: Dokumentasi dengan patograf memudahkan pengambilan
keputusan dan rencana asuhan selanjutnya.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 24- 12 - 2015
1. Memberitahu Ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
2. Menjelaskan kepada Ibu tentang nyeri yang dirasakan adalah hal
yang fisiologis
3. Memberi dukungan emosional / support pada Ibu
4. Mengajarkan Ibu tentang tekhnik relaksasi
5. Menganjurkan Ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi
janinnya dengan tidur miring kesalah satu sisi secara bergantian
6. Menganjurkan Ibu untuk makan dan minum
7. Mempersiapkan alat pertolongan persalinan
a. Isi dalam bak partus :
 2 pasang handscoon
 2 buah klem koher
 1 ½ buah koher
 1 buah gunting tali pusat
 1 buah gunting episiotomi
 1 buah pengikat tali pusat
 1 buah kateter
 Kasa steril secukupnya
 Kapas DTT secukupnya
b. Diluar bak partus
 Nierbeken
 Tensimeter
 Stetoskop
 Stetoskop leance
 Spoid 3cc 1 buah
 Oxitosin 2 ampul
 Delie
 Pita cm
  Larutan clorin 0,5 %
 Air DTT
 Tempat sampah basah
 Tempat sampah medis
 Tempat sampah kering / non organic
 Tempat placenta
 Tempat pakaian kotor
 Timbangan bayi
c. Persiapan pakaian
 Celemek
 Handuk pribadi
 Topi
 Kacamata
 Baju Ibu
 Pakaian dalam
 Sarung
 Dut / softex
 Waslaf
 Handuk bayi
 Pakaian bayi
8. Melakukan dokumentasi

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 24 – 12 - 2015
1. Tanda - tanda vital Ibu dalam batas normal
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KALA I

SUBJEKTIF (S)
Seorang Ibu berusia 28 tahun datang kerumah sakit, Ibu mengatakan
hamil keempat kalinya dan memiliki tiga anak dengan keluhan nyeri perut
tembus belakang disertai pengeluaran lendir bercampur darah HPHT 19 -
03 - 2015.
OBJEKTIF (O)
Keadaan umum baik, tanda - tanda vital (TD : 120 / 80 mmHg , N:
80× / menit, P: 20× / menit, S: 36,5℃), pada pemeriksaan fisik tidak
terdapat kelainan , TFU : 30 cm, LP : 89 cm, palpasi abdomen leopold I :
tiga jari di bawah Px , leopold II : punggung kiri, leopold III : presentase
kepala, leopold IV : kepala sudah masuk PAP, HIS 3×10 menit durasi 35-
40 detik, kuat dan teratur, DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kiri
bawah perut Ibu dengan frekunsi 140 × / menit, pemeriksaan vagina / VT :
dinding vagina elastis portio tipis, pembukaan 4 cm, ketuban utuh,
presentase kepala, posisi ukk kiri depan, penurunan hodge II, molase tidak
ada, kesan panggul normal, pengeluaran lendir bercampur darah,
estremitas simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises TBJ :
TFU × LP : 2.670 gram.
ANALISA
GIV PIII Ao umur kehamilan 40 minggu, punggung kiri, presentase
kepala, kepala sudah masuk PAP, intrauterin, tunggal, hidup, inpartu, kala
I fase aktif, keadaan Ibu dan janin baik.
PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 24 - 12 - 2015
1. Memberitahu Ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
2. Menjelaskan kepada Ibu tentang nyeri yang di rasakan adalah hal yang
fisiologis
3. Memberi dukungan emosional / support pada Ibu
4. Mengajarkan Ibu tentang teknik relaksasi
5. Mengajarkan Ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi
janinnya dengan tidur miring kesalah satu sisi secara bergantian.
6. Menganjurkan Ibu untuk makan dan minum
7. Mempersiapkan alat pertolongan persalinan
a. Isi dalam bak partus
 2 pasang handscoon
 2 buah klem kohor
 1½ buah kohor
 1 buah gunting tali pusat
 1 buah gunting episiotomi
 1 buah pengikat tali pusat steril
 1 buah kateter
 Kasa steril secukupnya
 Kapas DTT secukupnya

b. Di luar bak partus

 Nierbeken
 Tensi meter
 Stetoskop
 Stetoskop leance
 Spoid 3cc 1 buah
 Oxytosin 2 ampl
 Delie
 Pita cm
 Larutan clorin 0,5 %
 Air DTT
 Tempat sampah basah
 Tempat sampah medis
 Tempat sampah kering / non organic
 Tempat plasenta
  Tempat pakaian kotor
 Timbang bayi
c. Persiapan pakaian
 Celemek
 Handuk pribadi
 Topi
 Kacamata
 Baju Ibu
 Pakaian dalam
 Sarung
 Duk / softex
 Waslaf
 Handuk bayi
 Sarung dan pakaian bayi
8. Melakukan dokumentasi
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA II

LANGKAH I. INDENTIFIKASI DATA DASAR

 SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus
2. Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran
3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan melilit tembus belakang
 OBJEKTIF
1. Keadaan umum Ibu dan janin baik
2. Kontraksi uterus 5 × dalam 10 menit durasi 45 - 50 detik
3. DJJ terdegar keras, kuat dan teratur, frekuensi 140 × / menit
4. Melihat tanda gejala kala II
 Adanya dorongan Ibu untuk meneran
 Adanya tekanan pada anus
 Perineum menonjol
 Vulva dan sfinghter ani membuka
5. Pemeriksaan VT jam 13.30 Wita
a. Dinding vagina : Elastis
b. Portio : Tidak teraba
c. Pembukaan : Lengkap ( 10 cm)
d. Ketuban : Jernih
e. Presentasi : Kepala
f. Posisi ukk : ukk kiri depan
g. Moulase : Tidak
h. Penurunan kepala : Modge IV
i. Kesan panggul : Normal
Analisis dan Interpretasi
 Dengan adanya his yang adekuat mengakibatkan segmen atas
rahim berkontraksi mendorong isi uterus (janin) turun ke
segmen bawah uterus yang merupakan gerakan positif janin.
  Serviks uterus yang tidak mengandung alat kontraksi, berdilatasi
sehingga membentuk suatu saluran yang akan menerima bayi
sampai mencapai dasar panggul.
 Rasa nyeri yang di akibatkan oleh tekanan yang hebat pada otot
dalam panggul dan bagian terendah janin menekan fleksus saraf
yang mengakibatkan rasa nyeri.
 Kontraksi yang timbul di sertai rasa ingin mengedan pada ibu
yang berlangsung secara refleks yang merupakan tanda gejala
kala II.
 Dilatasi serviks 10 cm di pengaruhi oleh adanya tekanan yang
adekuat pada serviks.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGARA DAN KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera dan
kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

Tujuan
1. Kala II berlangsung normal
2. Bayi lahir sehat dan selamat
3. Keadaan umur Ibu baik
 Kriteria
1. Bayi lahir spontan, langsung menangis kuat (penilaian apgar)
Tanda Nilai
0 1 2
Apperance Biru sampai Tubuh merah, Tubuh merah
(warna kulit) pucat Tungkai biru Seluruhnya

Pulse Tidak ada < 100 × / menit < 100 × / menit

(denyut nadi)
Grimace Tidak ada Menangis Menangis
(refleks)
Aktivity Lumpuh Sedikit fleksi Kuat
(tonus otot) ekstremitas
Respiration Tidak ada Lemah Menangis
(pernapasan)

2. Kontraksi uterus baik

3. TTV Ibu dalam batas normal
TD : 120 / 80 mmHg
N : 80 × / menit
S : 36,5℃
P : 20 × / menit
Rencana asuhan
1. Dengar dan lihat adanya tanda dan gejala kala II
Rasional : Dengan memastikan adanya benda dan gejala kala II. Pada his
sudah dapat di lanjutkan mengedam.
2. Pastikan kelengkapan alat, bahan obat- obatan esensial
Rasional : Kelengkapan alat, bahan dan obat- obatan di butuhkan untuk
pertolongan persalinan dan penatalaksana komplikasi Ibu
dan bayi baru lahir.
3. Kenakan celemek
 Rasional : Dengan menggunakan celemek dapat melindungi penolong
dari infeksi silang
4. Lepaskan dan simpan semua perhiasan yang di pakai, cuci kedua tangan
dengan sabun dan air bersih yang mengalir.
Rasional : Dengan mencuci kedua tangan dapat mencegah terjadinya
infeksi
5. Pakai sarung tangan DTT
Rasional : Penggunaan sarung tangan DTT untuk mencegah terjadinya
infeksi silang.
6. Masukkan oxytosin kedalam tabung suntik
Rasional : Persiapan oxytosin dapat memudahkan penolong saat
melakukan tindakan aktif kala III.
7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat kuman yang
berasal dari vulva dan perineum.
8. Lakukan pemeriksaan dalam
Rasional : Untuk memastikan bahwa pembukaan sudah lengkap dan
memastikan tidak teraba bagian - bagian terkecil janin (Tali
pusat memanjang).
9. Dokumentasi sarung tangan yang sudah di pakai
Rasional : Untuk mencegah infeksi silang
10. Pemeriksaan DJJ
Rasional : Untuk mengetahui kondisi janin
11. Beritahu kepada Ibu jika pembukaan sudah lengkap
Rasional : Agar Ibu mempersiapkan diri untuk mengedam saat ada his
12. Anjurkan pada keluarga untuk membantu Ibu mengambil posisi yang
nyaman.
Rasional : Posisi setengah duduk dapat mempercepat penurunan kepala
dan Ibu merasa nyaman.
13. Pimpin Ibu meneran jika ada his dan anjurkan Ibu untuk istirahat
diantara kontraksi.
 Rasional : Dengan mengedan yang baik dapat membantu mempercepat
kelahiran dan istirahat di antara his agar Ibu tidak kelelahan
sehingga pada saat preses persalinan Ibu tidak kehabisan
tenaga .
14. Letakkan handuk bersih di atas perut Ibu
Rasional : Untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir dan mencegah
terjadinya hipotermia.
15. Letakkan kain segitiga di belakang bokong Ibu
Rasional : Untuk mencegah infeksi silang dari tempat persalinan ke
pasien dan untuk mengalas tangan saat menyokong
perineum.
16. Buka partus set
Rasional : Untuk melakukan pertolongan pesalinan dan memastikan
kelengkapan alat pertolongan persalinan.
17. Pakai kedua sarung tangan DTT untuk menolong persalinan
Rasional : Mencegah infeksi silang antara pasien dan penolong
18. Pimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak kepala
Rasional : Memimpin persalinan dengan menyokong perineum agar
tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat yang dapat
menyebabkan rupture pada puncak vagina.
19. Usap mata, hidung, mulut dan wajah setelah kepala bayi lahir
Rasional : Untuk membersihkan jalan nafas bayi
20. Periksa lilitan tali pusat setelah kepala bayi lahir
Rasional : Lilitan tali pusat dapat menghabat kelainan bahu sehingga
dapat menyebabkan bayi asfiksia.
21. Tunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar
Rasional : Putaran paksi luar sempurna menjadikan kepala janin searah
dengan punggungnya sehingga memudahkan kelahiran
bayi.
22. Melahirkan kedua bahu bayi secara bipariental
Rasional : Mencegah terjadinya distosia dan rupture perineum
23. Lahirkan seluruh badan bayi dengan sanggar dan susur
Rasional : Untuk mencegah trauma pada bayi
24. Nilai selintas (Apgar)
Rasional : Untuk melakukan penilaian keadaan bayi baru lahir
25. Keringkan bayi dengan segera
Rasional : Untuk mencegah hypotermia pada bayi
26. Periksa kembali uterus
Rasional : Untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil
tunggal).
27. Beritahu Ibu akan di suntik
Rasional : Agar pada saat penyuntikan Ibu tidak merasa kaget.
28. Lakukan penyuntikan oksitosin
Rasional : Merangsang kontraksi uterus sehingga plasenta terlepas,
serta dapat mencegah terjadinya pendarahan.
29. Jepit tali pusat
Rasional : Mencegah pendarahan melalui tali pusat saat tali pusat di
potong dan memudahkan perawatan tali pusat.
30. Potong dan ikat tali pusat
Rasional : Dengan pemotongan tali pusat dapat membantu bayi
beradaptasi dengan lingkungan d luar uterus dan pengikatan
tali pusat untuk mencegah pendarahan tali pusat.
31. Ganti handuk bayi yang basah dengan kain yang kering, bersih lalu
bungkus kepala dan bedong bayi
Rasional : Untuk mencegah hipotermia
32. Berikan bayi pada Ibunya untuk menyusui
Rasional : Hisapan bayi dapat memberi rangsangan kehipotalamus
untuk merangsang hipofise posterior untuk mengeluarkan
oxytosin yang dapat merangsang kontraksi uterus dan dapat
merangsang refleks menghisap bayi.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 24 - 12 - 2015
 1. Mendengar dan melihat adanya tanda dan gejala kala II
a. Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
b. Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan
vagina
c. Perineum tampak menonjol
d. Vulva - vagina dan sfinghter ani membuka
2. Memastikan kelengkapan dot, bahan dan obat - obatan esensial
3. Mengenakan celemek
4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang di pakai,
mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir.
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan
untuk periksa dalam
6. Memasukan oksitosin kedalam tabung suntik (gunakan tangan yang
memakai sarung tangan DTT dan steril)
7. Membersihkan vulva dan perinium dengan kapas DTT (menyekanya
dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas
atau kasa yang sudah di basahi air DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah di pakai dengan cara
mencelupkan tangan masih memakai sarung tangan ke dalam larutan
klorin 0,5 % selama 10 menit
10. Melakukan pemeriksaan denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi
/ saat relaksasi uterus
11. Memberitahu kepada Ibu bahwa pembukaan sudah lengkap, keadaan
Ibu dan janin baik
12. Mengajurkan keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran
yaitu baik ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat,
bantu Ibu keposisi setengah duduk atau posisi lain yang di inginkan
dan pastikan Ibu merasa nyaman
13. Melakukan bimbingan Ibu meneran jika ada his dan anjurkan Ibu
untuk istirahat di antara kontraksi.
 a. Bimbing Ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
b. Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara
meneran apabila caranya tidak sesuai
c. Bantu Ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya
(kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama
d. Anjurkan Ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
e. Berikan cukup asupan cairan per- oral (minum)
14. Meletakkan handuk bersih di atas perut Ibu, jika kepala bayi telah
membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
15. Meletakkan kain yang bersih yang dilipat 1⁄3 bagian di bawah
bokong Ibu,
16. Membuka partus set
17. Memakai keduasarung tangan DTT untuk menolong persalinan
18. Memimpin persalinan ( lindungi perineum dengan satu tangan yang
di lapisi dengan kain bersih dan kering, tangan yang lain menahan
kepala bayi, anjurkan Ibu untuk menelan perlahan, atau bernapas
cepat dan dangkal
19. Usap mata, hidung mulut dan wajah setelah kepala bayi lahir
20. Memeriksa lilitan tali pusat setelah kepala bayi lahir
21. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar secara spontan
22. Melahirkan kedua bahu bayi yaitu pegang secara biparictal, anjurkan
Ibu untuk meneran saat kontraksi dengan lembut gerakan kepala
kearah bawah dan distal hingga bahu anterior muncul di bawah arcus
pubis dan kemudian gerakkan kearah atas dan distal untuk
melahirkan bahu posterior, geser tangan bawah untuk menahan
kepala dan bahu, gunakan tangan atas untuk menulusuri dan
memegang lengan dan siku sebelah atas.
23. Lahirkan seluruh badan bayi dengan penelusuran tangan atas
berlanjut kepunggung, bokong tungkai dan kaki, pegang kedua mata
kaki (masukkan jari telunjuk di antara kaki dan pegang masing-
masing mata kaki dengan Ibu jari dan jari-jari lainnya).
24. Melakukan penilaian selintas
a. Apakah bayi cukup bulan ?
b. Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur mekonium?
c. Apakah bayi menangis kuat dan bernapas tanpa kesulitan?
d. Apakah bayi bergerak dengan aktif
25. Mengeringkan tubuh bayi (keringkan bayi mulai dari muka, kepala,
dan bagian tubuh, lainnya kecuali bagian tangan tanpa
membersihkan verniks.
26. Memeriksa kembali uterus
27. Memberitahu Ibu akan di suntik
28. Melakukan penyuntikan oksitosin dalam waktu 1 menit setelah bayi
lahir yaitu 10 unit Im do 1⁄3 paha atas bagian diastol latoral (lakukan
aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin)
29. Menjepit tali pusat (setelah 2 menit pasca persalinan), jepit tali pusat
dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat dengan klem kira-kira 3cm
dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal (bu) jepit
kembali tali pusat pada 2cm distal dari klem pertama.
30. Memotong dan mengikat tali pusat
a. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah di jepit
(lindungi perut bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat di
atara 2 klem tersebut
b. Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi
kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan
mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
31. Mengganti handuk bayi yang basah dengan kain yang kering dan
bersih lalu bungkus kepala dan badan bayi
32. Memberikan bayi pada Ibunya untuk di susui yaitu letakkan bayi
tengkurap di dada Ibu, luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel
di dada / perut Ibu, usahakan kepala bayi berada diantara payudara
Ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara Ibu.
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 24 -12 - 2015
1. Kala II berlangsung normal
2. Bayi lahir spontan dengan letak belakang kepala
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KALA II

SUBJEKTIF ( S)
Sakit perut tembus belakang semakin sering dan semakin kuat, rasa ingin
BAB, dan ada tekanan pada anus, serta ada dorongan untuk meneran .
OBJEKTIF ( O)
Perineum muncul, vulva terbuka, Ibu ingin meneran, kontraksi uterus
5×10 menit durasi 45-50 detik, VT II tanggal 25-12-2015 pukul 13.30
Wita, dinding vagina elastis, portio tidak teraba, pembukaan lengkap
(10cm), ketuban jernih, presentase kepala, posisi uuk kiri depan, moulase
tidak ada, penurunan kepala hodge IV, kesan panggul normal.
ANALISA (A)
Perlangsungan kala II. Keadaan Ibu dan janin baik
PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 25-12-2015
1. Mendegar dan melihat adanya tanda dan gejala kala II
a. Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
b. Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan
vagina
c. Perineum tampak menonjol
d. Vulva - vagina dan sfingter ani membuka
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan esensial
3. Mengenakan celemek
4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai. Mencuci
kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk
periksa dalam
6. Memasukkan oxytosin ke dalam tabung suntik (gunakan dengan yang
memakai sarung dengan DTT dan steril)
 7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT (menekanya
dengan hati-hati depan belakang dengan menggunakan kapas atau kasa
yang sudah di basahi air DTT)
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekontamitasi sarung tangan yang sudah dipakai dengan cara
mencelupkan dengan masih memakai sarung tangan kedalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit.
10. Melakukan pemeriksaan denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi /
saat relaksasi uterus.
11. Memberitahu kepada Ibu bahwa pembukaan sudah lengkap, keadaan
Ibu dan janin baik.
12. Mengajurkan keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran
yaitu bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat bantu
Ibu ke posisi stengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan
pastikan Ibu merasa nyaman.
13. Melakukan bimbingan Ibu meneran jika ada his, dan ajurkan Ibu untuk
istirahat di antara kontraksi.
a. Bimbing Ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
b. Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara
meneran apabila caranya tidak sesuai
c. Bantu Ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihan (kecuali
posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
d. Anjurkan Ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
e. Berikan cukup asupan cairan per- oral (minum)
14. Meletakkan handuk bersih diatas perut Ibu, jika kepala bayi telah
membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
15. Meletakkan kain yang bersih diatas perut Ibu yang dilipat 1⁄3 bagian
dibawah bokong Ibu
16. Membuka partus set
17. Memakai kedua sarung tangan DTT untuk menolong persalinan
18. Memimpin persalinan (lindungi perineum dengan satu tangan yang
dilapisi dengan kain bersih dan kering, tangan yang lain menahan
kepala bayi, anjurkan Ibu untuk meneran perlahan, atau bernapas cepat
dan dangkal)
19. Usap mata, hidung, mulut dan wajah setelah kepala bayi lahir
20. Memeriksa lilitan tali pusat setelah kepala bayi lahir
21. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar secara spontan
22. Melahirkan kedua bahu bayi yaitu pegang secara bipariental, anjurkan
ibu untuk meneran saat berkontraksi dengan lembut gerakan kepada
arah bawah dan distal hingga bahu anterior muncul di bawah arcus
pubis dan kemudian gerakkan ke atas dan distal untuk melahirkan bahu
posterior, geser tangan bawah untuk menahan kepala dan bahu,
gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan bahu,
gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku
sebla atas
23. Lahirkan seluruh badan bayi dengan penelusuran tangan atas berlanjut
ke punggung, bokong, tungkai dan kaki pegang dua mata kaki
(masukkan jari telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata
kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya)
24. Melakukan penilaian selintas
a. Apakah bayi cukup bulan ?
b. Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur mekonium?
c. Apakah bayi menangis kuat dan bernapas tanpa kesulitan ?
d. Apakah bayi bergerak aktif
25. Mengeringkan tubuh bayi (keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan
bagian tubuh lainnya, kecuali bagian tangan tanpa membersihkan
verniks
26. Memeriksa kembali uterus
27. Memberitahu Ibu akan disuntik
28. Melakukan penyuntikan oxytosin dalam waktu 1 menit setelah bayi
lahir yaitu 10 unit Im do 1⁄3 paha atas bagian distal lateral (lakukan
aspirasi sebelum menyuntikkan oxytosin)
29. Menjepit tali pusat (setelah 2 menit pasca persalinan). Jepit tali pusat
dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi, mendorong isi tali pusat ke
arah distal (Ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem
pertama.
30. Memotong dan mengikat tali pusat
a. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah di jepit (lindungi
perut bayi) dan lakukan penggantinya tali pusat di antara 2 klem
tersebut.
b. Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi
kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan menggikatnya
dengan simpul kunci pada sisi lainnya
31. Mengganti handuk bayi yang basa dengan kain yang kering dan bersih
lalu bungkus kepala dan bedong bayi
32. Memberikan bayi pada Ibunya untuk disusui yaitu letakkan bayi
tengkurap di dada Ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di
dada/ perut Ibu, usahakan kepala bayi berada di antara dua payudara Ibu
dengan posisi lebih rendah dari puting payudara Ibu.
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA III

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

 DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
 DATA OBJEKTIF (O)
1. Tanda-tanda vital
TD : 120 / 80 mmHg
N : 80 × / menit
S : 36,5 ℃
P : 20 × / menit
2. TFU setinggi pusat
3. Plasenta belum lahir, adanya perubahan pada uterus, tali pusat
bertambah panjang, dan pelepasan darah secara tiba-tiba
4. Perdarahan ± 100 cc.

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Kala III keadaan Ibu dan Bayi baik, dengan keluhan nyeri perut bagian
bawah
1. Kala III
Dasar
DS : - Ibu mengeluh masi nyeri pada abdomen bagian bawah
DO : - Kontraksi uterus baik
- TFU setinggi pusat
- Tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah
secara tiba-tiba
- Plasenta belum lahir
- Perdarahan ± 100 cc
Analisis dan Interprestasi
- Nyeri pada perut setelah persalinan atau setelah bayi lahir di sebabkan
uterus masih berkontraksi untuk mengeluarkan plasenta akibat dari
 kontraksi uterus plasenta akan lepas yang di tandai dengan adanya
semburan darah secara tiba-tiba dan semakin panjangnya tali pusat
yang berada di luar.
2. Nyeri perut bagian bawah
Dasar
DS : Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang
DO : Adanya nyeri tekan pada perut bagian bawah
Analisa dan Interpretasi
- Nyeri perut terjadi karena membukanya mulut rahim disertai
pergerakan otot polos rahim yang menimbulkan rangsangan cukup
kuat untuk timbulnya nyeri.
- Rangsangan nyeri di sebabkan karena tertekannya ujung saraf sewaktu
rahim berkontraksi dan ketegangan rahim bagian bawah tegangan dan
tertarik agar kemungkinan bagian terendah janin baik rendah turun di
tambah dengan dorongan oleh kontraksi segmen bawah atas rahim
(korpus).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera /
kolaborasi.
LANGKAH V . RENCANA ASUHAN
Tujuan
1. Kala III berlangsung normal
2. Keadaan Ibu baik
Kriteria :
1. Kala III berlangsung tidak lebih dari 30 menit
- Kontraksi uterus baik di tandai dengan uterus teraba keras dan
bundar
- Jumlah kotiledon lengkap
- Perdarahan dalam batas normal
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
 TD : 100 / 70 - 120 / 90 mmHg
N : 60 - 80 × / menit
S : 36,5℃ - 37,5 ℃
P : 16 – 24 × / menit
TFU : kontraksi baik, bundar dan keras
Pengeluaran lochia rubra.
Rencana asuhan
1. Pindahkan klem 5-10 cm didepan vulva
Rasional : Memudahkan penolong dalam melakukan PTT
2. Tegangkan tali pusat setelah uterus berkontraksi
Rasional : Mencegah terjadinya robekan dan tertinggalnya selaput
plasenta
3. Lakukan pegangan dan dorongan dorsol cranial hingga plasenta terlepas
Rasional : Untuk membantu kelahiran plasenta dan dapat mencegah
terjadinya inversio uteri
4. Lahirkan plasenta dengan menggunakan kedua tangan
Rasional : Untuk mencegah robeknya selaput ketuban
5. Melakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir
Rasional : Untuk membantu merangsang kontraksi sehingga dapat
mengurangi pengeluaran darah atau mencegah terjadinya
antonio uteri.
6. Periksa kelengkapan plasenta
Rasional : Untuk mengetahui tidak ada kitiledon dan selaput ketuban
yang tertinggal karena sisa plasenta dan selaput ketuban
yang tertinggal dapat menghalangi kontraksi uterus
sehingga dapat menyebabkan perdarahan.
7. Evalusi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum
Rasional : Untuk mengetahui apakah ada robekan pada vagina dan
perineum yang menimbulkan perdarahan aktif.
LANGKAH VI . IMPLEMENTASI
Tanggal 25- 12 - 2015
1. Memindahkan klem 5-10 cm didepan vulva.
2. Menegangkan tali pusat setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali
pusat ke arah bawah sambil tangan lain mendorong uterus kearah
belakang - atas (dorso kranial) secara hati-hati (untuk mencegah
terjadinya inversi uteri).
3. Melakukan penegangan dan dorongan dorso cranial hingga terlepas
(minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah
sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti proses jalan lahir
(tetap lakukan dorso clanial). Jika tali pusat bertambah panjang.
Pindahkan klem hingga bergerak 5-10 cm dari vulva dan lahirkan
plasenta.
4. Melahirkan plasenta dengan menggunakan kedua tangan dengan
pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilih kemudian
lahirkan dan tetapkan plasenta pada wadah yang telah disiapkan.
5. Melakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir dengan
cara meletakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan
gerakkan melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi.
6. Memeriksa kelengkapan plasenta (periksa kedua sisa plasenta baik
bagian Ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan
utuh).
7. Melakukan evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum

LANGKAH VII . EVALUASI

Tanggal 25- 12 - 2015
1. Kala III berlangsung normal
2. Plasenta lahir lengkap
3. Kontraksi uterus baik
4. Perdarahan I 100 cc
5. Keadaan umum dan TVV baik
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KALA III

SUBJEKTIF (S)
Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan nyeri perut bagian bawah
masih terasa
OBJEKTIF (O)
Tanggal 25 - 12 - 2015, 13.45 Wita. Bayi lahir spontan, berjenis kelamin
laki-laki BBL, 3400 gram, PBL 51 cm, apgar score 8⁄10 , bayi langsung
menangis, kulit kemerahan, kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat,
TFU setinggi pusat, tampak seburan darah dan jalan lahir.
ANALISA (A)
Perlangsungan kala III, keadaan Ibu dan janin baik.
PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 25 - 12 - 2015
1. Memindahkan klem 5-10 cm didepan vulva
2. Menegangkan tali pusat setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali
pusat kearah bawah sambil tangan lain mendorong uterus keatas
belakang - atas (dorso kranial) secara hati-hati (untuk mencegah
terjadinya inversio uteri.
3. Melakukan penegangan dan dorongan dorso cranial hingga terlepas
(minta Ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah
sejajar lantai kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap
lakukan dorso cronial). Jika tali pusat bertambah panjang , pindahkan
klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta.
4. Melahirkan plasenta dengan menggunakan kedua tangan dengan
pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilih kemudian
lahirkan dan tempatkan plasenta pada wajah yang telah disiapkan.
5. Melakukan masase fudus uteri, segara setelah lahir dengan cara
meletakkan telapak tangan di fudus dan lakukan masase dengan
gerakkan melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi.
6. Memeriksa kelengkapan plasenta (periksa kedua sisi plasenta baik
bagian Ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan
utuh)
7. Melakukan evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum.
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

 DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan masih nyeri perut bagian bawah
2. Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir
 DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum Ibu baik
2. Tanda-tanda vital
TD : 120 / 80 mmHg
N : 80 × / menit
S : 36,5℃
P : 20× / menit
3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat
4. TFU setinggi pusat
5. Perdarahan ± 100 cc
6. Tali pusat bayi masih terjepit dengan klem

LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Kala IV . dengan nyeri perut bagian bawah
Dasar
DS : Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
DO : - Keadaan umum Ibu baik, TTV dalam batas normal
TD : 120 / 80 mmHg
N : 80 × / menit
S : 36,5℃
P : 20 × / menit
- TFU setinggi pusat
- Perdarahan ± 100 cc
- Kontraksi uterus baik, teraba keras bulat
Analisis dan Interprestasi
Nyeri pada bagian bawah yang biasa disebut sebagai axfer point
disebabkan karena kontraksi uterus yang bertujuan untuk mengembalikan
uterus ke ukuran semula, selain itu perubahan darah yang terdapat pada
otot uterus mengalami antalysis akibat adanya kontraksi uterus sehingga
menyebabkan perdarahan berkurang.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera /
kolaborasi
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
Tujuan
1. Kala IV berlangsung normal
2. TTV dalam batas normal
3. Tidak terjadi perdarahan
Kriteria
1. Tidak terjadi perdarahan pospartum, kontraksi uterus baik (bundar dan
keras)
2. TTV dalam batas normal
TD : 100 / 70 - 120 / 90 mmHg
N : 60 - 80 × / menit
S : 36,5 ℃ - 37,5 ℃
P : 16 - 24 × / menit
3. Perdarahan dalam batas normal
Rencana tindakan
1. Observasi tindakan uterus
Rasional : Kontraksi uterus yang baik mencegah perdarahan yang
berlebihan.
2. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit dengan Ibu
Rasional : Dengan kontak kulit bayi dan Ibu dapat mempertahankan
tubuh bayi tetap hangat dan dapat membantu
keberhasilan proses IMD, dengan menyusui, akan
mempercepat proses Involusio uteri.
3. Lakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir, beri antibiotik salep
mata, dan vitamin K
Rasional : - Dengan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir dapat
mengetahui keadaan bayi secara seksama.
- Pemberian antibiotik salep mata dapat mencegah
terjadinya infeksi pada mata bayi.
- Pemberian vitamin K dapat mencegah terjadinya
perdarahan pada bayi baru lahir.
4. Berikan suntikan Imunisasi Hepatitis B
Rasional : Dengan pemberian Imunisasi Hepatitis B dapat mencegah
timbulnya penyakit Hepatitis.
5. Lanjutkan pemantauan kontraksi
Rasional : Dengan melakukan pemantauan secara berkala dapat
mengetahui keadaan Ibu, dapat mencegah terjadinya
perdarahan pasca persalinan.
6. Anjurkan pada Ibu dan keluarganya cara masase uterus dan
memeriksa kontraksi uterus apakah baik atau tidak
Rasional : Agar mereka dapat mengetahui kontraksi uterus yang
baik dan segera melapor pada penolong persalinan jika
kontraksi uterus tidak baik.
7. Observasi perdarahan
Rasional : Untuk mengetahui jumlah kehilangan darah sehingga
dapat mendeteksi komplikasi pasca persalinan.
8. Evaluasi tanda-tanda vital, kandung kemih, dan kontraksi
Rasional : Untuk mengetahui keadaan Ibu dan mencegah terjadinya
konflikasi postpartum
 9. Periksa kembali keadaan bayi
Rasional : Untuk memastikan keadaan bayi dalam keadaan normal .
10. Tempatkan semua alat bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %
Rasional : Dengan merendam alat bekas pakai kedalam larutan
klorin dapat membersihkan alat dan mencegah penularan
bakteri penyebab infeksi.
11. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah
Rasional : Dapat mencegah infeksi dan menjaga ruang dan tempat
persalinan tetap bersih.
12. Bersihkan Ibu
Rasional : Agar Ibu merasa nyaman
13. Antarkan keluarga untuk memberi Ibu makan dan minum
Rasional : Agar Ibu dapat memperoleh asupan energi untuk dirinya
dan untuk persiapan menyusui bayi.
14. Dekontaminasi tempat bersalin
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi silang.
15. Celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%
Rasional : Untuk mencegah infeksi dan perlindungan diri penolong
persalinan.
16. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
Rasional : Untuk mencegah infeksi.
17. Lengkapi patograf
Rasional : Pendokumentasian yang lengkap merupakan bukti dari
semua tindakan yang sering dilakukan serta memiliki
kekuatan hukum.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 25- 12 - 2015
1. Melakukan observasi kontraksi uterus
2. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit dengan Ibu
 3. Melakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir, beri antibiotik salep mata,
dan vitamin K.
4. Memberikan suntikan Imunisasi Hepatitis B
5. Melanjutkan pemantauan kontraksi
6. Mengajarkan pada Ibu dan keluarganya cara masase uterus dan
memeriksa kontraksi uterus apakh baik atau tidak.
7. Melakukan observasi perdarahan
8. Melakukan evaluasi tanda-tanda vital, kandung kemih, dan kontraksi.
9. Memeriksa kembali keadaan bayi
10. Menempatkan semua alat bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%
11. Membuang barang-barang yang terkontaminasi ketempat sampah
12. Membersihkan Ibu
13. Anjurkan keluarga untuk memberi Ibu makan dan minum
14. Mendekontaminasi tempat bersalin
15. Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%
16. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
17. Melengkapi patograf

LANGKAH VII. EVALUASI

1. TTV Ibu dalam batas normal
TD : 120 / 80 mmHg
N : 80 × / menit
P : 20 × / menit
S : 36,5 ℃
2. Kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan dalam batas
normal.
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

SUBJEKTIF (S)
Mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa, Ibu dan keluarga
senang dengan kelahiran bayinya, merasa lelah dan ingin beristirahat.
OBJEKTIF (O)
Plasenta dari selaput ketuban lahir lengkap, pukul 13.50 Wita,
kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU setinggi pusat,
perdarahan ± 100 cm, kandung kemih kosong, TTV : TD : 120 / 80
mmHg, N : 80 × / menit, P : 20 × / menit, S : 36,5 ℃ , Ibu tampak lelah
setelah proses persalinan.
ASSASMEN / ANALISA (A)
Perlangsungan kala IV, keadaan Ibu dan janin baik
PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 25 - 12 - 2015
1. Melakukan observasi kontraksi uterus.
2. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit dengan Ibu.
3. Melakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir, beri antibiotik salep mata
dan vitamin K.
4. Berikan suntikan Imunisasi Hepatitis B.
5. Lanjutkan pemantauan kontraksi.
6. Anjurkan pada Ibu dan keluarganya cara masase uterus dan memastikan
kontraksi uterus apakah baik atau tidak.
7. Observasi perdarahan.
8. Lakukan penjahitan pada daerah rupture.
9. Evaluasi tanda-tanda vital, kandung kemih, dan kontraksi uterus.
10. Periksa kembali keadaan bayi.
11. Tempatkan semua alat bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%.
12. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah.
13. Bersihkan Ibu
14. Anjurkan keluarga untuk memberi Ibu makan dan minum.
15. Dekontaminasi tempat bersalin.
16. Celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%.
17. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
18. Melengkapi patograf.