PERBEDAAN GOLD 2019 DAN 2018

D A L A M TATA L A K S A N A P P O K
Oleh
Mardiati Rahayu
Pembimbing
D R . D r. H a r s i n i S p . P (K ) F I S R

P RO GRAM P ENDIDIK AN DO K TER SP ESIALIS

P ULM O NO LO GI DAN ILM U K EDO K TERAN RESP IRASI
F K U N S / R S U D D R . M O E WA R D I
S U R A K A R TA
1
2019
PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
(PPOK)
• Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah
penyakit paru yang dapat dicegah dan diobati,
ditandai dengan adanya keterbatasan aliran udara
yang persisten dan umumnya bersifat progresif,
berhubungan dengan respons inflamasi kronik
yang berlebihan pada saluran napas dan parenkim
paru akibat gas atau partikel berbahaya.
2
PATOGENESIS PPOK

3
 DIAGNOSIS
Gejala Keterangan
Sesak napas Progresif (bertambah berat seiring berjalannya waktu).
Bertambah berat dengan aktivitas.
Persisten.
Batuk kronik Hilang timbul dan mungkin tidak berdahak.
Mengi berulang.
Batuk kronik berdahak Setiap batuk kronik berdahak dapat merupakan indikasi PPOK.

Infeksi saluran napas bawah berulang

Riwayat faktor risiko Faktor host (seperti faktor genetik, kelainan
awaan/perkembangan dll)
Asap rokok.
Asap dari masak dirumah dan bahan bakar.
Debu,uap, asap, gas dan bahan kimia di tempat kerja.
Riwayat keluarga Berat badan lahir rendah, infeksi saluran napas masa kecil/anak.
dengan PPOK dan/atau
faktor masa kecil/anak
4
PENILAIAN GEJALA PPOK

5
KUESIONER MMRC UNTUK MENILAI DERAJAT SESAK NAPAS
Silahkan Tebalkan dalam kotak yang sesuai dengan anda (satu kotak saja)

Nilai mMRC 0 Saya mengalami sesak napas apabila latihan berat.

Nilai mMRC 1 Saya mengalami sesak napas ketika terburu-buru naik tangga atau
berjalan menaiki bukit.
Nilai mMRC 2 Saya berjalan lebih lambat daripada orang lain seusia saya karena sesak
napas, atau harus berhenti untuk bernapas ketika berjalan pada tingkat
kecepatan saya sendiri.

Nilai mMRC 3 Saya berhenti bernapas setelah berjalan 100 meter atau setelah
beberapa menit dengan tingkatannya.
Nilai mMRC 4 Saya mudah sesak napas untuk bepergian meninggalkan rumah atau
merasakan sesak napas memakai pakaian atau melepaskan pakaian.

6
.KUOSIONER CAT

7
PENILAIAN SPIROMETRI

8
Klasifikasi derajat berat keterbatasan aliran udara
pada PPOK berdasarkan VEP1 pasca bronkodilator
Pasien dengan nilai VEP1/KVP <0,70

GOLD 1 Ringan VEP1 ≥ 80% nilai prediksi

GOLD 2 Sedang 50% ≤ VEP1 < 80% nilai prediksi

GOLD 3 Berat 30% ≤ VEP1 < 50% nilai prediksi

GOLD 4 Sangat berat VEP1 < 30% nilai prediksi

9
10
PRINSIP PERBEDAAN TATALAKSANA
PPOK GOLD 2018 DAN 2019
•1) penyederhanaan pilihan terapi,
•2) penggunaan penilaian kelompok
ABCD,
• 3) penggabungan siklus manajemen.

11
 PEDOMAN GOLD 2019 VS PEDOMAN GOLD 2018
BAB 4
2019 2018
Revisi untuk pengobatan dan manajemen - Gambar inisiasi manajemen farmakologis PPOK
farmakologis PPOK sesuai dengan penilaian sebelumnya :
individual terhadap gejala dan risiko eksaserbasi
menurut kelompok GOLD A,B, C dan D.

12
GRUP A, B, C, D
• Perawatan awal untuk Grup A, B, C, dan D
secara keseluruhan sama dengan
pengecualian bahwa pada pedoman 2019
tidak berfokus terhadap algoritma terapi
yang lebih dipilih/lebih disukai.
• Penilaian grup ABCD untuk menentukan
terapi awal lalu menggunakan gambar siklus
manajemen untuk tindak lanjut perubahan
pada pengobatan 13
GRUP A,B,C,D
• Siklus manajemen melibatkan proses tiga
langkah yaitu meninjau, menilai, dan
menyesuaikan, yang dirancang untuk
mengobati PPOK berdasarkan gejala dan
eksaserbasi.
• Rekomendasi saat tindak lanjut tidak lagi
tergantung pada kelompok GOLD (A, B, C,
D) pasien pada saat diagnosis
14
 PEDOMAN GOLD 2019 VS PEDOMAN GOLD 2018
BAB 4
2019 2018
Setelah pelaksanaan terapi, pasien harus dinilai - Tidak ada gambar untuk penilaian
ulang untuk pencapaian tujuan pengobatan dan ulang setelah implementasi terapi.
identifikasi hambatan untuk keberhasilan
pengobatan

15
EVALUASI KUNJUNGAN
• meninjau gejala,
• menilai teknik penggunaan inhaler, dan
kepatuhan
• pendekatan non-farmakologis (seperti
penghentian merokok, rehabilitasi paru,
pelatihan olahraga, dan lain-lain)
• melakukan penyesuaian obat jika
diperlukan.

16
17
JUMLAH EOSINOFIL
• Penggunaan jumlah eosinofil darah perifer untuk
memperkirakan efektifitas penggunaan kortikosteroid
inhalasi dan mencegah terjadinya eksaserbasi.
• Penggunaan ICS tidak lagi direkomendasikan pada
Kelompok C untuk terapi awal dan penggunaan ICS untuk
terapi awal pada pasien kelompok D dengan jumlah EOS ≥
300 sel/μL.
• Penggunaan ICS selanjutnya ditentukan berdasarkan gejala
sesak nafas dan eksaserbasi.

18
19
 PEDOMAN GOLD 2019 VS PEDOMAN GOLD 2018
BAB 1
2019
Ada bukti yang berkembang bahwa
paparan biomassa terhadap bahan bakar
modern dan tradisional dalam ruangan
yang digunakan selama memasak dapat
menjadi faktor predisposisi bagi seorang
wanita untuk mengembangkan PPOK di
banyak negara berkembang.
Kemiskinan secara konsisten dikaitkan
dengan obstruksi aliran udara dan status
sosial ekonomi yang lebih rendah
dikaitkan dengan peningkatan risiko
pengembangan PPOK.
2018
Ada bukti yang berkembang bahwa
polusi dalam ruangan dari pembakaran
biomassa di ruangan yang berventilasi
buruk merupakan faktor risiko penting
untuk PPOK.
Status sosial ekonomi yang lebih rendah
dikaitkan dengan peningkatan risiko
untuk mengembangkan PPOK tetapi
komponen kemiskinan yang berkontribusi
tidak jelas.
20
 PEDOMAN GOLD 2019 VS PEDOMAN GOLD 2018
BAB 1
2019 2018
Ada bukti bahwa pasien HIV Ada bukti bahwa infeksi HIV
memiliki peningkatan risiko PPOK mempercepat timbulnya
dibandingkan dengan kontrol emfisema dan PPOK yang
negatif HIV. berhubungan dengan merokok.

21
 PEDOMAN GOLD 2019 VS PEDOMAN GOLD 2018
BAB 2
2019 2018
Skor risiko berdasarkan data rutin dari - (Tidak ada keterangan)
catatan kesehatan elektronik di layanan
primer dapat memfasilitasi pencarian kasus
PPOK.

Penemuan kasus secara aktif dan sistematis di Penemuan kasus hanya terbatas pada
latar pelayanan kesehatan primer melalui pemeriksaan spirometri pada mereka
mail-out (misal pengiriman sejumlah brosur)
yang memiliki gejala dan/atau faktor
promosi melalui pos pada satu waktu dari
resiko PPOK.
kuesioner skrining juga ditemukan sebagai
cara yang efektif untuk mengidentifikasi
pasien PPOK yang tidak terdiagnosis.
22
 PEDOMAN GOLD 2019 VS PEDOMAN GOLD 2018
BAB 3
2019 2018
Ada subjudul baru tentang kadar eosinofil darah pada - Uji klinis prospektif diperlukan untuk
Bab 3. Bagian rehabilitasi paru dan manajemen diri memvalidasi penggunaan jumlah eosinofil
juga telah diperbarui.
darah untuk memprediksi efek ICS, untuk
Data menunjukkan bahwa rejimen yang mengandung
menentukan ambang batas untuk eosinofil
ICS memiliki sedikit atau tidak berpengaruh pada
darah yang memprediksi risiko eksaserbasi di
jumlah eosinofil darah <100 sel/μL, oleh karena itu
masa depan pada pasien PPOK dengan
nilai ambang ini dapat digunakan untuk
mengidentifikasi pasien yang mungkin hanya riwayat eksaserbasi dan untuk mengklarifikasi
mendapat sedikit manfaat dari pengobatan dengan nilai cut-off eosinofil darah yang dapat
ICS. Ambang batas jumlah eosinofil darah >300 sel/μL digunakan dalam praktik klinis)
dapat digunakan untuk identifikasi pasien yang
kemungkinan mendapat terbesar manfaat
pengobatan dengan ICS. 23
 PEDOMAN GOLD 2019 VS PEDOMAN GOLD 2018
BAB 3
2019 2018
Sebuah tinjauan sistematis mengenai vaksin suntik pada - Tinjauan sistematis vaksin suntik pada
pasien PPOK mengidentifikasi dua belas studi acak yang pasien PPOK mengidentifikasi tujuh
mengamati bahwa vaksinasi pneumokokus polivalen injeksi
studi (dua uji coba vaksin 14-valent dan
memberikan perlindungan yang signifikan terhadap
5 uji coba vaksin injeksi 23-valen) yang
community-acquired pneumonia, meskipun tidak ada bukti
mengamati bahwa terdapat
yang menunjukkan bahwa vaksinasi mengurangi risiko
pengurangan kejadian pneumonia dan
pneumonia pneumokokus yang telah dikonfirmasi, yang
merupakan peristiwa yang relatif jarang terjadi. Vaksinasi eksaserbasi akut yang tidak mencapai
mengurangi kemungkinan eksaserbasi PPOK, dan sebuah signifikansi secara statistik.
bukti berkualitas sedang menunjukkan manfaat vaksinasi
pneumokokus pada pasien PPOK. Bukti tidak cukup untuk
membandingkan jenis vaksin pneumokokus yang berbeda.
24
 PEDOMAN GOLD 2019 VS PEDOMAN GOLD 2018
BAB 3
2019 2018
Studi besar lainnya menemukan bahwa kombinasi LABA - Studi lain pada pasien dengan riwayat
dengan LAMA tidak mengurangi tingkat eksaserbasi eksaserbasi menegaskan bahwa
sebanyak yang diharapkan dibandingkan dengan pengobatan
kombinasi LABA / LAMA menurunkan
menggunakan LAMA saja. Penelitian lain pada pasien
eksaserbasi ke tingkat yang lebih besar
dengan riwayat eksaserbasi menegaskan bahwa kombinasi
daripada kombinasi ICS / LABA.
LABA/LAMA menurunkan eksaserbasi ke tingkat yang lebih
besar daripada kombinasi ICS / LABA. Namun, penelitian
lain pada populasi dengan risiko eksaserbasi tinggi (≥ 2
eksaserbasi dan / atau 1 rawat inap di tahun sebelumnya)
melaporkan bahwa kombinasi ICS/LABA menurunkan
eksaserbasi ke tingkat yang lebih besar daripada kombinasi
LABA/LAMA dalam keadaan konsentrasi eosinofil darah
25
yang lebih tinggi.
 PEDOMAN GOLD 2019 VS PEDOMAN GOLD 2018
BAB 3
2019 2018
Peningkatan mortalitas tidak diamati pada pasien - Namun, peningkatan mortalitas tidak
PPOK yang diobati dengan fluticasone furoate di uji diamati pada pasien PPOK yang diobati
coba Survival in Chronic Obstructive Pulmonary dengan fluticasone furoate di uji coba
Disease with Heightened Cardiovascular Risk Survival in Chronic Obstructive
(SUMMIT). Namun, pada PPOK moderat, fluticasone Pulmonary Disease with Heightened
furoate sendiri atau dalam kombinasi dengan Cardiovascular Risk (SUMMIT).
vilanterol dikaitkan dengan penurunan FEV1 yang
lebih lambat dibandingkan dengan plasebo atau
vilanterol saja dengan rata-rata penurunan 9
ml/tahun.

26
 PEDOMAN GOLD 2019 VS PEDOMAN GOLD 2018
BAB 4
2019 2018
Algoritma untuk inisiasi dan manajemen
tindak lanjut pengobatan farmakologis
telah direvisi. Diagram baru (Gambar 4.1,
4.2 dan 4.3) telah dikembangkan untuk
meningkatkan kejelasan dan
menggabungkan kemajuan terbaru dalam
pengetahuan. Teks telah diperbarui untuk
memasukkan bukti terbaru dari RCT.

27
 PEDOMAN GOLD 2019 VS PEDOMAN GOLD 2018
BAB 4
2019 2018
Algoritme terpisah disediakan untuk - Tidak ada algoritme terpisah untuk
perawatan tindak lanjut (follow-up), di perawatan tindak lanjut
mana penatalaksanaannya masih
berdasarkan gejala dan eksaserbasi,
tetapi rekomendasinya tidak
bergantung pada kelompok GOLD
pasien saat diagnosis (Gambar 4.3).
Gambar 4.3 menunjukkan strategi
eskalasi dan de-eskalasi berdasarkan
efikasi yang tersedia serta data
keselamatan.

28
 PEDOMAN GOLD 2019 VS PEDOMAN GOLD 2018
BAB 4
2019 2018
Bagian penatalaksanaan non-
farmakologis juga telah diperbarui dan
direvisi.

Bagian tentang bronkoskopi dan pembedahan

Intervensional juga telah diperbarui bersama
dengan Gambar 4.5 yang sesuai (penambahan
Vapor Ablation)

29
 PEDOMAN GOLD 2019 VS PEDOMAN GOLD 2018
BAB 5
2019 2018
Nebulisasi budesonide saja mungkin Nebulisasi budesonide saja,
merupakan alternatif yang cocok untuk
pengobatan eksaserbasi pada beberapa
meskipun lebih mahal, dapat
pasien, dan memberikan manfaat yang menjadi alternatif untuk
serupa dengan methylprednisolone kortikosteroid oral pada
intravena, meskipun pilihan antara opsi
ini mungkin tergantung pada masalah beberapa pasien untuk
biaya lokal. Terapi kombinasi intensif pengobatan eksaserbasi.
dengan ICS/LABA selama 10 hari saat
onset URTI dapat dikaitkan dengan
pengurangan eksaserbasi, terutama
pada pasien dengan penyakit parah.

30
 PEDOMAN GOLD 2019 VS PEDOMAN GOLD 2018
BAB 5

2019 2018
Dalam RCT baru-baru ini, penambahan Tidak ada data mengenai
doksisiklin ke kortikosteroid oral
pengaturan rawat jalan tidak
penambahan doksisiklin
memperpanjang waktu menuju ke
eksaserbasi berikutnya.

Sebuah RCT pendahuluan kecil (n = 29) Tidak ada data mengenai terapi oksigen
melaporkan bahwa terapi oksigen menggunakan kanula hidung aliran tinggi
menggunakan kanula hidung aliran selama enam minggu
tinggi selama enam minggu mengurangi
hiperkapnia dan meningkatkan kualitas
hidup terkait kesehatan pada pasien
dengan PPOK hiperkapnik yang stabil. 31
 PEDOMAN GOLD 2019 VS PEDOMAN GOLD 2018
BAB 5
2019 2018
Setelah pasien membaik dan dapat Tidak ada data mengenai pengentian NIV
mentolerir setidaknya 4 jam pernapasan setelah pasien mentolerir 4 jam
tanpa bantuan, NIV dapat langsung pernapasan tanpa bantuan
dihentikan tanpa perlu periode
"weaning".
Satu RCT baru-baru ini menunjukkan Tidak ada data mengenai pengaruh
bahwa telemonitoring tidak mengubah telemonitoringterhadap tingkat rawat
tingkat rawat inap atau eksaserbasi inap atau eksaserbasi pasien PPOK
pada pasien dengan PPOK.

32