DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS

DI BPM BIDAN H TAMBAK ANYAR

Dosen Pembimbing : Hj. Zakiah, S.ST., M.Keb

Oleh :

Helda

NIM : P07124118201

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANJARMASIN

DIPLOMA III JURUSAN KEBIDANAN

TAHUN 2019
 LEMBAR PERSETUJUAN PENGAMBILAN KASUS

Judul : Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Fisiologis

Telah disetujui dan diterima pengambilan kasus pada ibu bersalin fisiologis di BPM bidan
H Tambak Anyar

Nama : Ny. N

Umur : 26 Tahun

Alamat : Desa Panca Karya Kec. Alalak Kab. Batola

Demikian lembar persetujuan ini dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah asuhan
kebidanan persalinan dan BBL bagi mahasiswi Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan
Kementrian Kesehatan Banjarmasin Semester III.

Tambak Anyar, 20 November 2019

Diketahui,

Pembimbing Lahan Praktik Yang Membuat Dokumentasi

NIP. 197810122000032001 NIM. P07124118201

 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

Judul : Asuhan Kebidanan Fisiologis Pada Ibu Bersalin di PMB Bidan H

Nama : Helda

NIM : P07124118201

Kelas : II B Semester 3

Pengkajian

Hari / Tanggal : Selasa, 1 Oktober 2019

Pukul : 17:00 WITA

Identitas

ISTRI SUAMI
Nama Ny. N Tn. J
Umur 26 Tahun 28 Tahun
Pendidikan SD SMP
Pekerjaan IRT Buruh
Agama Islam Islam
Suku bangsa Banjar Banjar
Alamat Desa panca karya kec. Alalak Kab. Batola

Prolog

Ibu datang ditemani suaminya, dengan keluhan perut mules-mules menjalar ke pinggang
sejak pukul 15:30 WITA , tanpa disertai keluar lendir bercampur darah, ini merupakan
kehamilan kedua ibu, anak pertama lahir pada tahun 2014, cukup bulan, spontan BK, BB :
2800 gram, PB : 50 cm, jenis kelamin laki-laki, hidup, ditolong oleh bidan. HPHT : 1
januari 2019, TP : 8 oktober 2019, usia kehamilan : 38 minggu, LILA : 26,5 cm, BB : 62,9
kg, TB : 160 cm Palpasi abdominal Leopold I : teraba bokong, TFU 2 jari dibawah prx (31
cm) , Leopold II : punggung kiri, Leopold III : presentasi kepala, Leopold IV : bagian
terbawah janin sudah masuk PAP Ʉ 3/5 bagian jari-jari tangan saling bertemu (divergen),
DJJ terdengar secara teratur dengan frekuensi 140x/menit, ibu tidak ada riwayat alergi dan
penyakit degenerative seperti : asma, jantung, diabetes mellitus dan hipertensi.

Subjektif

His semakin lama semakin kuat dan sering tidak disertai lendir bercampur darah, air
ketuban jernih

Objektif

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi
72x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu 36,5˚ c, Leopold I teraba bokong, TFU 2 jari
dibawah prx (31 cm) , Leopold III bagian terbawah teraba kepala, Leopold IV bagian
terbawah janin sudah masuk PAP Ʉ 3/5 bagian jari-jari tangan tidak saling bertemu
(divergen), DJJ terdengar secara teratur dikuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi
140x/menit, his 3/10’/30”, hasil periksa dalam porsio teraba tipis mendatar, pembukaan 8
cm, ketuban negative (-), penurunan kepala do hodge III UUK kanan depan dan tidak ada
penyusupan. Ekstremitas tidak odema .

Analisa

G2P1A0 Hamil 38 minggu inpartu I fase aktif

Planning

1. Memberitahu hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan. Ibu mengerti dengan
informasi yang disampaikan.
2. Memfasilitasi asuhan sayang ibu :
a. Memberikan dukungan moral kepada ibu dengan member semangat kepada ibu,
menjaga kenyamanan tubuh ibu, mendengarkan keluhan ibu dan melakukan pijatan
pada punggung ibu agar ibu merasa nyaman. Dukungan moral diberikan
b. Mengajarkan keluarga atau suami melakukan masase didaerah pinggang ibu untuk
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan. Ibu merasa tenang
 c. Memfasilitasi makan atau minum untuk menambah tenaga ibu. Ibu minum segelas
teh hangat
d. Menjaga privasi ibu dengan menutup tiarai. Privasi ibu terjaga
e. Memberitahu ibu untuk tidak mengedan saat perut terasa sakit karena pembukaan
masih belum lengkap, ibu mengerti
3. Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar, yaitu :
a. Menutup mulut, jangan mengeluarkan suara agar tidak kelelahan. Ibu mengerti
b. Meletakkan tangan dipaha dan mengedan jika ada kontraksi. Ibu mengerti
c. Mengangkat kepala, tempelkan dagu ke dada dan pandangan ke arah perut. Ibu
mengerti
d. Memberitahukan kepada ibu untuk tidak mengangkat bokong pada saat
mengedan. Ibu mengerti
4. Mengobservasi kemajuan persalinan dengan patograf. Patograf terlampir
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO Waktu Pengkajian Keterangan

1. Selasa, 1 oktober 2019 Subjektif
Jam 19:00 WITA Kala II Ibu mengeluh merasakan sakit perut yang sering dan rasa
ingin mengedan. Air ketuban jernih

Objektif
Kesadaran composmentis, tekanan darah 110/80 mmHg,
suhu tubuh 36,5˚c, pernapasan 22x/menit, nadi 74x/menit,
DJJ 144x/menit, his 5x/10’/45’’, dilakukan pemeriksaan
dalam : portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban
jernih, presentasi kepala di hodge IV, teraba UUK kanan
depan, dan tidak ada penyusupan. Perineum menonjol,
vulva tanpa mebuka, sfingter ani membuka.

Analisa
G2P1A0 hamil 38 minggu infartu kala II, janin tunggal
hidup

Planning
1. Memberitahu kepada ibu bahwa ibu memasuki kala
pengeluaran janin yaitu pembukaan lengkap. Ibu
mengerti
2. Mendekatkan peralatan partus set serta memakai alat
pelindung diri (memakai celemek, cuci tangan dan
memakai sarung tangan). Alat sudah didekatkan dan
alat perlindungan diri sudah dipakai
3. Mengatur posisi ibu setengah duduk. Ibu dalam
posisi setengah duduk
4. Memberitahu kepada suami untuk mendampingi
istrinya. Ibu didampingi suami
5. Mengingatkan kembali pada ibu cara mengedan
yang benar. Ibu mengingatkan cara mengedan yang
benar
6. Memberi dukungan dan semngat moral pada ibu saat
mengedan dan memberitahu ibu untuk beristrirahat
diantara kontraksi
7. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk istrahat
dan minum saat tidak ada kontraksi
8. Menolong persalinan sesuai asuhan persalinan
normal (APN), memimpin ibu untuk meneran,
kemudiaan saat kepala bayi terlihat 5-6 cm di depan
vulva, menahan perineum dengan tangan kanan dan
tangan kiri berada diatas simpisis pubis dan jari-jari
tangan menahan puncak kepala agar tidak terjadi
defleksi yang terlalu kuat. Kemudian lahirkan
kepala, ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi,
mata, hidung, dan dagu. Memeriksa apakah ada
lilitan tali pusat (tidak ada lilitan tali pusat).
Menunggu putaran paksi luar, kemudian memegang
kepala bayi secara biparietal, setelah itu lahirkan
bahu depan dan bahu belakang, dan melakukan
sangga dan susur.
9. Bayi lahir spontan belakang kepala pukul 22:05
WITA, aterm, menangis kuat, bergerak aktif, warna
kulit kemerahan ektremitas biru.
10. Mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan
bagian tubuh lainnya kecuali bagian telapak tangan.
Kemudian mengganti handuk basah dengan yang
kering.
 11. Setelah mengeringkan bayi, menjepit tali pusat
menggunakan klem 3 cm dari pusat bayi.
Mendorong isi tali pusat kearah ibu dan menjepit
kembali 2 cm dari klem pertama.
12. Memotong tali pusat diantara dua klem, kemudian
menjepit tali pusat. Melepas klem dan memasukkan
ke dalam tempat yang tersedia.
13. Meletakkan bayi secara tengkurap dibagian dada ibu
untuk melakukan inisiasi mneyusui dini (IMD) dan
memakaikan selimut serta memasang topi pada
kepala bayi. Bayi memakai selimut dan memakai
topi.

2. Selasa, 1 oktober 2019 Subjektif

Jam 19:10 WITA Kala III Ibu merasa mules pada perutnya

Objektif
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, fundus
teraba keras dan memutar, uterus berkontraksi dengan
baik, tinggi fundus uteri sepusat, tidak ada janin kedua,
darah mengalir dari vagina, tali pusat memanjang dan
kandung kemih kosong.

Analisa
P2A0 Kala III

Penatalaksanaan
1. Memberitahkan ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin
agar uterus berkontraksi dengan baik.
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara intramuscular di
1/3 paha atas bagian lateral.
 3. Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta dengan
perasat kustner yaitu dengan cara :
Sympisis, bila tali pusat masuk kembali berarti
plasenta belum lepas, dan bila tali pusat masuk berarti
plasenta belum lepas, dan bila tali pusat memanjang
dan terdapat semburan darah berarti plasenta sudah
lepas dan plasenta lepas.
4. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-
10 cm dari vulva.
5. Melakukan PTT (peregangan tali pusat terkendali)
pada saat berkontraksi dengan cara satu tangan diatas
sympisis ibu menekan secra dorsokronial, tangan
yang lain meregangkan tali pusat kebawah kemudian
ke atas sesuai dengan sumbu jalan lahir. Menyambut
plasenta tampak didepan introitus vagina sambil
memutar plasenta searah jarum jam secara perlahan
agar selaput terpilin. Dan plasenta lahir.
6. Melakukan masase uterus selama 15 detik, uterus ibu
sudah berkontraksi dengan baik dan teraba bulat dan
kencang.
7. Memeriksa kelengkapan plasenta. Plasenta lengkap
dengan selaputnya, kotiledon utuh jumlahnya 20
dengan insersi sentralis.

3. Selasa, 1 oktober 2019 Subjektif

Jam 19:25 WITA Kala IV Ibu mengeuh nyeri pada perut

Objektif
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, tekanan
darah 110/80 mmHg, nadi 72x/menit, pernapasan
22x/menit, suhu 36,5˚c. kontraksi uterus baik, tinggi
fundus uteri 2 jari dibawah pusat. Kandung kemih kosong,
jumlah pendarahan 150 cc, perdarahan tidak aktif.

Analisa
P2A0 kala IV

Penatalaksanaan
1. Memberitahu kepada ibu dan keluarga bahwa tidak
terdapat luka pada jalan lahir ibu dan keluarga
mengerti.
2. Memberitahukan ibu dan keluarga bagaimana cara
melakukan massase. Ibu dan keluarga memahami
3. Memfasilitasi rasa nyaman dengan cara membersihkan
ibu, tempat persalinan, memasang pampers pada ibu
dan mengganti pakaian ibu. Ibu sudah dipasangkan
pampers dan sudah berpakaian
4. Memfasilitasi pemberian nutrisi kepada ibu seperti
makan nasi setengah porsi dengan lauk dan minum
yang manis-manis agar tenaga ibu pulih kembali .
5. Mengobservasi tanda-tanda vital, tinggi fundus,
perdarahan, dan kontraksi uterus setiap 15 menit pada
1 jam pertama dan 30 menit pada jam kedua. Patograf
terlampir.
 Pemantauan Kala IV

Jam Waktu TD N S TFU Kontraksi Kandung Pendarahan

ke uterus kemih
1. 19:25 110/80 72x/menit 36,5˚c 2 jari dibawah Baik Kosong Normal
mmHg pusat
19:40 110/8 72x/menit 2 jari dibawah Baik Kosong Normal
mmHg pusat
19:55 110/80 74x/menit 2 jari dibawah Baik Kosong Normal
mmHg pusat
20:10 110/80 74x/menit 2 jari dibawah Baik Kosong Normal
mmHg pusat
2. 20:40 120/80 80x/menit 36,5˚c 2 jari dibawah Baik Kosong Normal
mmHg pusat
21:10 120/80 80x/menit 2 jari dibawah Baik Kosong Normal
mmHg pusat

Tambak Anyar, November 2019

Diketahui,

Bidan PMB Yang membuat dokumentasi

NIP. 197810122000032001 NIM. P07124118201

Lampiran Dokumentasi Kegiatan