PEMERINTAH KOTA PEKNABRU Monitor kondisi pasien selama proses rujuk :

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIDOMULYO RAWAT INAP Jam Data Obyektif/Subyektif Tindakan Ttd
Jl. GARUDA NO 1 A Hp. 08137433649
EMAIL : pkmsidomulyo.ri@gmail.com

SURAT RUJUKAN
Nomor :

Kepada RS :
Klinik/ Dokter :
Kota/Kabupaten :

YthTemanSejawat,
Bersama ini kami kirim kan pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :
Prosedur/Terapi Yang Telah Diberikan :

Alasan dirujuk :
Resiko yang dapat timbul jika rujukan tidak dilakukan :
Resiko yang dapat timbul selama dalam perjalanan : Petugas yang menerima Petugas yang mengirim

Transportasi rujukan : 1. Ambulance

2. Kendaraan pribadi/umum
Mohon penanganan Lebih lanjut, ataskerjasamanya disampaikan
terimakasih …………………………. ………………………….
…………………………. ………………………….
Pekanbaru,………………………
Dokter pengirim

……………………………………
Nip……………………………..

1/1