RUJUKAN EKSTERNAL

S No. Dokumen : SOP/UKP/271

No. Revisi :A
O TanggalTerbit : 06 Juni 2017
P Tanggal Efektif : 08 juni 2017
Halaman : 1/4

UPTD PUSKESMAS
dr. Dian Astuti
SIDOMULYO
NIP.197107022002122003
RAWAT INAP

1. Pengertian Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab atas

suatu masalah medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan
kesehatan lain yang lebih mampu
2. Tujuan Agar petugas dapat memberikan pelayanan rujukan kepada
pasien di Puskesmas
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sidomulyo Rawat inap No.
440/UPTD-PKM-SIDO-RI/090 Tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis
4. Referensi Peraturan menteri Kesehatan RI nomor 001 Tahun 2012
tentang sistem rujukan pelayanan kesehatan perorangan
5. Kelengkapan Alat a. ATK
b. Komputer (Pasien JKN)
c. Print (Pasien JKN)
6. Prosedur a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam
Medis, jika ada ketidak sesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran
c. Petugas melakukan melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik (tanda tanda vital pasien) dan mencatat
di rekam medis.
d. Petugas menyerahkan rekam medis pasien ke dokter
pemeriksa.
e. Dokter melakukan pemeriksaan dan mencatat hasil
pemeriksaan dan menegakkan diagnosa. Kemudian
apabila perlu tindakan medis, dokter melakukan tindakan
medis, bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien
dikirim ke penunjang diagnostik ( Laboratorium), bila
pasien memerlukan obat, dokter memberikan resep, dan
bila perlu dirujuk, dokter melengkapi status pasien
 direkam medis mulai dari kondisi dan kebutuhan pasien,
prosedur ataupun tindakan yang telah dilalukan, alasan
dirujuk, kapan dilakukan rujukan serta sarana yang dituju.
Kepada pasien juga diberikan informasi mengapa pasien
dirujuk.
f. Petugas mengarahkan pasien ke petugas rujukan untuk
membuat surat rujukan lengkap sesuai dengan status
pasien umum atau asuransi.
g. Petugas mengisi blangko rujukan sesuai dengan identitas
pasien umum, jamkesda dan atau mengantar ke ruang
rujukan untuk mencetak print out peserta Askes
/BPJS/KIS. Untuk pasien umum bebas memilih RS
manapun sedangkan peserta asuransi sesuai dengan
kerja sama asuransi yang dipunya pasien namun tetap
sesuat indikasi medis pasien. Dalam blangko rujukan
tertera secara ringkas tentang kondisi pasien, prosedur
dan tindakan yang telah dilakukan.
h. Petugas rujukan mengetik rujukan, print out dan mencatat
ke dalam buku Rujukan serta memberi nomor surat
rujukan.
i. Petugas rujukan meminta tanda tangan surat Rujukan
kepada Dokter, Dokter Puskesmas menandatangani surat
Rujukan,
j. Petugas membubuhkan cap Puskesmas serta nama
dokter
k. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau
keluarga pasien. Apabila pasien / keluarga menolak
dirujuk setelah diberi penjelasan, petugas meminta
kepada pasien / keluarga untuk menandatangani
pernyataan penolakan.
l. Petugas melakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan (
untukpasien emergensi)
7. Diagram Alir
Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut
 Petugas mencocokkan data

Petugas melakukan melakukan anamnesa

dan pemeriksaan fisik (tanda tanda vital
pasien) dan mencatat di rekam medis

Petugas menyerahkan rekam medis

pasien ke dokter pemeriksa.

Dokter melakukan pemeriksaan dan mencatat hasil

pemeriksaan dan menegakkan diagnosa. Kemudian
apabila perlu tindakan medis, dokter melakukan
tindakan medis, bila memerlukan pemeriksaan
penunjang pasien dikirim ke penunjang diagnostik (
Laboratorium), bila pasien memerlukan obat, dokter
memberikan resep, dan bila perlu dirujuk, dokter
melengkapi status pasien direkam medis mulai dari
kondisi dan kebutuhan pasien, prosedur ataupun
tindakan yang telah dilalukan, alasan dirujuk, kapan
dilakukan rujukan serta sarana yang dituju. Kepada
pasien juga diberikan
Petugas informasi
mengarahkan mengapa
pasien pasien
ke petugas
dirujuk
rujukan untuk membuat surat rujukan
lengkap sesuai dengan status pasien
umum atau asuransi.

Petugas mengisi blangko rujukan sesuai dengan

identitas pasien umum, jamkesda dan atau mengantar
ke ruang rujukan untuk mencetak print out peserta
Askes /BPJS/KIS. Untuk pasien umum bebas memilih
RS manapun sedangkan peserta asuransi sesuai
dengan kerja sama asuransi yang dipunya pasien
namun tetap sesuat indikasi medis pasien. Dalam
blangko rujukan tertera secara ringkas tentang kondisi
pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan.

Petugas rujukan mengetik rujukan, print out dan

mencatat ke dalam buku Rujukan serta memberi
nomor surat rujukan

Petugas rujukan meminta tanda tangan surat

Rujukan kepada Dokter, Dokter Puskesmas
menandatangani surat Rujukan
 Petugas membubuhkan cap dan nama dokter

Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada

pasien atau keluarga pasien. Apabila pasien /
keluarga menolak dirujuk setelah diberi
penjelasan, petugas meminta kepada pasien /
keluarga untuk menandatangani pernyataan
penolakan

Petugas melakukan komunukasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan
( untukpasien emergensi)

8. Hal-hal yang perlu a. NamaPasien

diperhatikan
b. Diagnosa
c. NomorAsuransi
d. FKTP asuransiterdaftar
e. FasilitasKesehatan yang dituju
9. Unit Terkait a. Klinik Umum
b. Klinik Gigi
c. Klinik KIA
d. Klinik Usila
e. Klinik KB
f. Klinik VCT/IMS
g. Klinik TB
h. Klinik Konsultasi ( Gizi, Kesling, Jiwa)
i. Klinik Spesialis
j. IGD/PONED
k. Rawat Inap
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman no Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Histori diberlakukan
Perubahan
 RUJUKAN EKSTERNAL
No. Dokumen :SOP/UKP/271
DAFTAR No. Revisi :A
TILIK Tanggal Terbit : 06 Juni 2017
Halaman : 1/2

Unit :.........................................
Nama Petugas :.........................................
Tanggal Pelaksanan :.........................................
NO KEGIATAN Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan

Rekam Medis, jika ada ketidak sesuaian data
petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran
3 Apakah Petugas melakukan melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik (tanda tanda vital pasien) dan
mencatat di rekam medis.
4 Apakah Petugas menyerahkan rekam medis pasien ke
dokter pemeriksa.
5 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan mencatat
hasil pemeriksaan dan menegakkan diagnosa.
Kemudian apabila perlu tindakan medis, dokter
melakukan tindakan medis, bila memerlukan
pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke
penunjang diagnostik ( Laboratorium), bila
pasien memerlukan obat, dokter memberikan
resep, dan bila perlu dirujuk, dokter melengkapi
status pasien direkam medis mulai dari kondisi
dan kebutuhan pasien, prosedur ataupun
tindakan yang telah dilalukan, alasan dirujuk,
kapan dilakukan rujukan serta sarana yang
dituju. Kepada pasien juga diberikan informasi
mengapa pasien dirujuk.
6 Apakah Petugas mengarahkan pasien ke petugas
rujukan untuk membuat surat rujukan lengkap
sesuai dengan status pasien umum atau
asuransi.
7 Apakah Petugas mengisi blangko rujukan sesuai dengan
identitas pasien umum, jamkesda dan atau
 mengantar ke ruang rujukan untuk mencetak
print out peserta Askes /BPJS/KIS. Untuk pasien
umum bebas memilih RS manapun sedangkan
peserta asuransi sesuai dengan kerja sama
asuransi yang dipunya pasien namun tetap
sesuat indikasi medis pasien. Dalam blangko
rujukan tertera secara ringkas tentang kondisi
pasien, prosedur dan tindakan yang telah
dilakukan.
8 Apakah Petugas rujukan mengetik rujukan, print out dan
mencatat ke dalam buku Rujukan serta memberi
nomor surat rujukan.
9 Apakah Petugas rujukan meminta tanda tangan surat
Rujukan kepada Dokter, Dokter Puskesmas
menandatangani surat Rujukan,
10 Apakah Petugas membubuhkan cap Puskesmas serta
nama dokter
11 Apakah Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada
pasien atau keluarga pasien. Apabila pasien /
keluarga menolak dirujuk setelah diberi
penjelasan, petugas meminta kepada pasien /
keluarga untuk menandatangani pernyataan
penolakan.
12 Apakah Petugas melakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan ( untukpasien emergensi)
Jumlah
CR: ........................%
Pekanbaru,
Pelaksana/Auditor

(.....................................)
 RUJUKAN EKSTERNAL
No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik TanggalTerbit :
Halaman :
UPTD-PUSKESMAS Dr.DIAN ASTUTI
SIDOMULYO RI NIP19710702 200212 2 003

No Langkah Kegiatan ya tidak Masa berlaku

Petugas memanggil pasien sesuai

1 Apakah nomor urut?

Petugas mencocokkan identitas

pasien dengan Rekam Medis, jika
2 Apakah ada ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub
unit pendaftaran?
Petugas melakukan pemeriksaan
3 Apakah Tanda vital, anamnesa ?

Pasien dilakukan pemeriksaan

4 Apakah penunjang (jika perlu) ?

Petugas mencatat hasil

5 Apakah pemeriksaaan dan menegakkan
diagnosa?
6 Petugas melakukan tindakan
Apakah medis (jika perlu)?
 7 Petugas memberikan obat atau
Apakah resep obat (jika perlu) ?

8 Petugas membuat resume rujukan

Apakah pasien yang akan dirujuk?

9 Petugas meminta pasien atau

Apakah keluarga menanda tangani
pesetujuan rujukan
10 Petugas mengisi blanko rujukan
Apakah sesuai status pasien dan
asuransinya, jika JKN diantarkan
ke ruang rujukan ?
11 Petugas menjelaskan pasien
Apakah umum bebas pilih rumah sakit,
asuransi sesuai kerja sama rumah
sakit
12 Petugas mencatat rujukan ke
buku register rujukan

13 Petugas meminta tanda tangan

dokter

14 Petugas mencatat nomor rujukan,

membubuhi stempel serta
memasukkan kedalam amplop
15 Petugas menyerahkan kertas
rujukan kepada pasien, jika pasien
menolak menanda tangai for
penolakan
CR = ……%
Pekanbaru,
Pelaksana/Auditor

(……………….)