PERSIAPAN PASIEN

RUJUKAN

S No. Dokumen :SOP/UKP/272

No. Revisi :A
O TanggalTerbit : 06 Juni 2017
P Tanggal Efektif : 08 Juni 2017
Halaman : 1/3

UPTD PUSKESMAS
dr. Dian Astuti
SIDOMULYO
NIP.197107022002122003
RAWAT INAP

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang

harus dilakukan sebelum pasien dikirim kefasilitas
pelayanan kesehatan yang lebihtinggi.
2. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman
selama perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih
tinggi.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Sidomulyo RI no.440/UPTD-
PKM-SIDO-RI/ 090 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Puskesmas
5. Kelengkapan Alat a. ATK
b. Komputer (Pasien JKN)
c. Print (Pasien JKN)
d. Alat transportasi (Ambulan)
6. Prosedur a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk.
b. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa
setuju untuk dirujuk.
c. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga
menandatangani persetujuan rujukan.
d. Petugas menyiapkan surat rujukan,
e. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,
identitas pasien, dan diagnose.
f. Petugas meminta dokter menandatangani surat
rujukan
g. Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan
h. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
i. Petugas memastikan alat – alat kesehatan yang
terpasang pada pasien dalam keadaan baik.
 j. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat
yang diperlukan dalam proses rujukan
k. Petugas menyiapkan ambulance
7. Diagram Alir
Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk.

Petugas meyakinkan pasien dan

keluarga bahwa setuju untuk dirujuk.

Petugas mempersilahkan pasien/

keluarga menandatangani
persetujuan rujukan.

Petugas menyiapkan surat rujukan

Petugas melengkapi surat rujukan berupa

nomor, identitas pasien, dan diagnose.

Petugas meminta dokter

menandatangani surat rujukan

Petugas membubuhkan cap pada

surat rujukan

Petugas memastikan pasien dalam

kondisi stabil

Petugas memastikan alat – alat kesehatan yang

terpasang pada pasien dalam keadaan baik

Petugas menyiapkan alat kesehatan

dan obat – obat yang diperlukan
dalam proses rujukan

Petugas menyiapkan ambulance

8. Hal-halyang a. Nama Pasien

perludiperhatikan b. Diagnosa
c. Nomor Asuransi
d. Rumah sakit yang dituju
 e. Sarana transportasi
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait -
11. Rekaman Histori n Yang dirubah Isi Perubahan Tanggalmulaidibe
Perubahan o rlakukan
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No. Dokumen :SOP/UKP/272
DAFTAR No. Revisi :A
TILIK Tanggal Terbit : 06 Juni 2017
Halaman :1

Unit :.........................................
Nama Petugas :.........................................
Tanggal Pelaksanan :.........................................
NO KEGIATAN Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk.

2 Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga

bahwa setuju untuk dirujuk.
3 Apakah Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga
menandatangani persetujuan rujukan.

4 Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan,

5 Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa

nomor, identitas pasien, dan diagnose.
6 Apakah Petugas meminta dokter menandatangani
surat rujukan
7 Apakah Petugas membubuhkan cap pada surat
rujukan
8 Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi
stabil
9 Apakah Petugas memastikan alat – alat kesehatan
yang terpasang pada pasien dalam keadaan
baik.
10 Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat
– obat yang diperlukan dalam proses rujukan
11 Apakah Petugas menyiapkan ambulance

Jumlah
CR: ........................%
Pekanbaru,
Pelaksana/Auditor

(.....................................)
 PERSIAPAN PASIEN
RUJUKAN
No.
:
Dokumen
Daftar No. Revisi :
Tilik TanggalTerbi
:
t
Halaman :
Dr.DIAN ASTUTI
UPTD-PUSKESMAS
NIP19710702 200212 2
SIDOMULYO RI
003

No LangkahKegiatan ya tidak Masaberlaku

Petugasmenjelaskanalasanpasie
1 Apakah
ndirujuk
Petugasmeyakinkanpasiendank
2 Apakah eluargabahwasetujuuntukdiruju
k
Petugasmempersilahkankeluar
3 Apakah ga/psnmenandatanganisuratper
nyataansetujudirujuk.
Petugasmenyiapkansuratrujuka
4 Apakah
n
Petugasmelengkapisuratrujuka
5 Apakah nberupanomor, identitaspasien,
diagnose
6 Petugasmemintadokterygmera
Apakah
 watmenandatanganisuratrujuka
n
7 Petugasmembubuhkan cap
Apakah
padasuratrujukan
8 PetugasPetugasmemastikanpa
Apakah
siendalamkondisistabil,
9 Petugas,
Petugasmemastikanalat -
Apakah alatkesehatan yang
terpasangpadapasiendalamkea
daanbaik,
10 Petugasmenyiapkanalatkeseha
tandanobat – obat yang
Apakah
diperlukandalam proses
rujukan
11 Petugasmenyiapkan
Apakah
ambulance,
CR = ……%
Pekanbaru,
Pelaksana/Auditor

(……………….)