KUESIONER

HUBUNGAN FAKTOR RESIKO DENGAN KEJADIAN TBC

DI KABUPATEN KEPAHIANG TAHUN 2012

A. Data Responden
Nomor Responden :
Umur :
Berat Badan :
Tinggi Badan :

B. Kondisi Rumah
1. Luas Rumah :
2. Luas Kamar :
3. Luas Ventilasi :

C. Ventilasi Rumah Penderita TBC

Ventilasi Ada / Ventilasi Tidak Ada
1. luas ventilasi permanen < 10 % dari luas lantai
2. luas ventilasi permanen > 10 % dari luas lantai

D. Kepadatan Hunian Penderita TBC

Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah

E. Riwayat Penularan Penderita TBC

1. Ada anggota keluarga yang sudah.
F. Status Gizi Penderita TBC

𝐵𝑒𝑟𝑎𝑡 𝐵𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑘𝑔)

𝑆𝑡𝑎𝑡𝑢𝑠 𝐺𝑖𝑧𝑖 (𝐼𝑀𝑇) =
𝑇𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝐵𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑚)2
 TABULASI DATA

No Tuberkulosis Ventilasi Kepadatan Riwayat Status Gizi

Paru Hunian Penularan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
No Tuberkulosis Ventilasi Kepadatan Riwayat Status Gizi
Paru Hunian Penularan
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72

Keterangan :

Tuberkulosis Paru : Riwayat Penularan

1 = Ada TBC 1 = Ada
2 = Tidak Ada TBC 2 = Tidak ada
Ventilasi :
1 = Tidak memenuhi standar Status Gizi
2 = Memenuhi standar 1 = Tidak Normal IMT < 18,5
Kepadatan Hunian : 2 = Normal (<25) IMT ≥18,5
1 = Tidak memenuhi standar
2 = Memenuhi standar