PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

CUTI TAHUNAN
Nomor : 800/ / 434.203.100/2018

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : ACHMAD MOLYADI, S.Si
Nip : 19800903 200701 1 003
Pangkat / Golongan : Penata MudanTk. I (III/b)
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : RSUD Kabupaten Sampang

Dengan ini kami mengajukan Cuti Tahunan untuk tahun 2018 selama 3 ( tiga ) hari kerja terhitung
mulai tanggal : 13 April 2018 s/d 15 April 2018 Selama menjalankan Cuti tahunan alamat kami di
Jl. Kramat Agung 99 Sampang
Dengan ketentuan sebelum Cuti Tahunan kami telah menyerahkan pekerjaan kepada atasan
langsung atau pejabat yang ditunnjuk.
Demikian permohonan Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Hormat Kami

KA. INSTALASI FARMASI

SULISTYA NINGSIH, S.Si.Apt ACHMAD MOLYADI, S.Si

Pembina Penata Muda Tk.I
NIP. 19780502 200604 2 019 NIP. 19800903 200701 1 003

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Sampang, Maret 2018

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : SYAMSUL ARIFIN, A.Md.Kep
Nip : 19811226 200701 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan selama 12 ( dua belas ) hari, terhitung mulai
tanggal 12 April 2018 sampai dengan tanggal 23 April 2018 dalam rangka menjalankan
Ibadah Umroh.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami
KEPALA INSTALASI RAWAT INAP

dr. ABDULLOH NAJICH SYAMSUL ARIFIN, A.Md.Kep

Nip. 19750421 200604 1 012 Nip. 19811226 200701 1 003

MEGETAHUI
MENGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor : 857/ /434.203.100/2018

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : SYAMSUL ARIFIN, A.Md.Kep
Nip : 19811226 200701 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 12 ( dua belas ) hari terhitung mulai tanggal 12 April 2018 sampai dengan tanggal 23
April 2018 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena Ibadah Umroh wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena Ibadah Umroh wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti karena Ibadah Umroh ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Sampang, Maret 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala BKPSDM Kabupaten Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Sampang, Nopember 2017

Kepada
Yth. Bupati Sampang
di
SAM PAN G

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : NUR LAILY KADARSIH, S.ST
N I P : 19830701 200604 2 024
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata ( III/c )
JABATAN : Bidan Muda
SATUAN ORGANISASI : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Alasan Penting ( Umroh ) untuk tahun 2017 selama 11 (
sebelas ) hari terhitung mulai tanggal 20 Nopember 2017 s/d 30 Nopember 2017.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Tanah Suci Mekah.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

NUR LAILY KADARSIH, S.ST

Penata
NIP . 19830701 200604 2 024

Catatan Pejabat Kepegawaian cuti yang

CATATAN PERTIMBANGAN
telah diambil dalam tahun ini yang
ATASAN LANGSUNG
bersangkutan :
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
- Cuti Tahunan :- KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP. 19731020 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

CUTI TAHUNAN
Nomor : 800/ / 434.211/2017

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : RIZA RIHARDINA, S.Kom.MI Kom
Nip : 19861212 201001 2 012
Pangkat / Golongan : Penata MudanTk. I (III/b)
Jabatan : Pranata Komputer
Satuan Organisasi : RSUD Kabupaten Sampang

Dengan ini kami mengajukan Cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 3 ( tiga ) hari kerja terhitung
mulai tanggal : 12 Oktober 2017 s/d 14 Oktober 2017 Selama menjalankan Cuti tahunan alamat
kami di Bangkalan.
Dengan ketentuan sebelum Cuti Tahunan kami telah menyerahkan pekerjaan kepada atasan
langsung atau pejabat yang ditunnjuk.
Demikian permohonan Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Hormat Kami

Kasubag Evaluasi dan Pelaporan

YENIK DYAH ANDARINI,SKM.M.Kes RIZA RIHARDINA,S.Kom. MI Kom

Nip. 19810426 200501 2 014 Nip. 19861212 201001 2 012

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Sampang, Juli 2017

Kepada
Yth. Bupati Sampang
di
SAM PAN G

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ACH. HARIYADY, S. AP
N I P : 19641030 198703 1 006
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk.I ( III/d )
JABATAN : Staf Sie Informasi dan Pengembangan SDM
SATUAN ORGANISASI : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar untuk tahun 2017 selama 2 ( dua ) bulan terhitung mulai
tanggal 7 Agustus 2017 s/d 6 Oktober 2017.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Tanah Suci Mekah.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

ACH. HARIYADY, S.AP

Penata Tk. I
NIP . 19641030 198703 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Catatan Pejabat Kepegawaian cuti yang

CATATAN PERTIMBANGAN
telah diambil dalam tahun ini yang
ATASAN LANGSUNG
bersangkutan :
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
- Cuti Tahunan :- KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP. 19731020 200212 2 006

Sampang, Juli 2017

Kepada
Yth. Bupati Sampang
di
SAM PAN G

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : NOR HOTIMAH, S.Kep.Ns
N I P : 19810414 200801 2 015
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk.I ( III/d )
JABATAN : Perawat
SATUAN ORGANISASI : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar untuk tahun 2017 selama 2 ( dua ) bulan terhitung mulai
tanggal 7 Agustus 2017 s/d 6 Oktober 2017.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Tanah Suci Mekah.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

NOR HOTIMAH, S.Kep.Ns

Penata Tk. I
NIP . 19810414 200801 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Catatan Pejabat Kepegawaian cuti yang

CATATAN PERTIMBANGAN
telah diambil dalam tahun ini yang
ATASAN LANGSUNG
bersangkutan :
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
- Cuti Bersalin : 60 hari KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP. 19731020 200212 2 006

Sampang, Juli 2017

Kepada
Yth. Bupati Sampang
di
SAM PAN G

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : FARIDATUS SHALEHA, S.Kep.Ns
N I P : 19810419 200801 2 009
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Muda Tk.I ( III/b )
JABATAN : Perawat
SATUAN ORGANISASI : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar untuk tahun 2017 selama 2 ( dua ) bulan terhitung mulai
tanggal 7 Agustus 2017 s/d 6 Oktober 2017.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Tanah Suci Mekah.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

FARIDATUS SHALEHA, S.Kep.Ns

 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Penata Muda Tk.I

NIP . 19810419 200801 2 009

Catatan Pejabat Kepegawaian cuti yang

CATATAN PERTIMBANGAN
telah diambil dalam tahun ini yang
ATASAN LANGSUNG
bersangkutan :
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
- Cuti Tahunan :- KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP. 19731020 200212 2 006

Sampang, Juli 2017

Kepada
Yth. Bupati Sampang
di
SAM PAN G

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : NUR BADRUL QOMAR, A.Md.AK
N I P : 19800628 200604 1 009
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Muda Tk.I ( III/b)
JABATAN : Pranata Laboratorium Kesehatan
SATUAN ORGANISASI : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar untuk tahun 2017 selama 2 ( dua ) bulan terhitung mulai
tanggal 7 Agustus 2017 s/d 6 Oktober 2017.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Tanah Suci Mekah.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

NUR BADRUL QOMAR, A.Md.AK

Penata MudaTk.I
NIP . 19800628 200604 1 009

Catatan Pejabat Kepegawaian cuti yang

CATATAN PERTIMBANGAN
telah diambil dalam tahun ini yang
ATASAN LANGSUNG
bersangkutan :
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
- Cuti Tahunan :- KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP. 19731020 200212 2 006

Sampang, Juli 2017

Kepada
Yth. Bupati Sampang
di
SAM PAN G

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ERWIN SULISTIN, S.ST
N I P : 19740917 200604 2 012
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Muda ( III/a )
JABATAN : Bidan
SATUAN ORGANISASI : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar untuk tahun 2017 selama 2 ( dua ) bulan terhitung mulai
tanggal 7 Agustus 2017 s/d 6 Oktober 2017.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Tanah Suci Mekah.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

ERWIN SULISTIN, S.ST

Penata Muda
NIP . 19740917 200604 2 012

Catatan Pejabat Kepegawaian cuti yang

CATATAN PERTIMBANGAN
telah diambil dalam tahun ini yang
ATASAN LANGSUNG
bersangkutan :
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
- Cuti Tahunan :- KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP. 19731020 200212 2 006

CUTI TAHUNAN
Nomor: 800/ /434.211/2016

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

Dengan ini kami mengajukan Cuti Tahunan untuk tahun 2016 selama.............................. hari kerja
terhitung mulai tanggal : ............................................. sampai dengan ..........................................
Selama menjalankan Cuti tahunan alamat kami di..........................................
Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaan kepada atasan langsungnya
atau pejabat lain yang ditunjuk.
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

b. Demikian permohonan Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Sampang, .............................. 2016

Ka. ....................................... Hormat Kami .

.............................................. ...............................................
Nip. Nip.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006

Sampang, Maret 2012

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : dr. TITIN HAMIDAH
Nip : 19731020 200212 2 006
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 10 (sepuluh) hari,
terhitung mulai tanggal 26 Maret 2012 sampai dengan tanggal 05 April 2012 dalam rangka
menjalankan Ibadah Umroh.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami
KEPALA BAGIAN TATA USAHA

Ir. Hj. KUDROTUKAH, M.Si dr. TITIN HAMIDAH

Nip. 19670525 199403 2 007 Nip. 19731020 200212 2 006

MEGETAHUI
MENGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. H. TRI BUDI WALUYO, M.Si

Pembina Tk. I
NIP . 19640616 199011 1 003

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2012

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : dr. TITIN HAMIDAH
Nip : 19731020 200212 2 006
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Selama 10 ( sepuluh ) hari terhitung mulai 26 Maret 2012 sampai dengan 05 April 2012 dengan
ketentuan sebagaiberikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. H. TRI BUDI WALUYO, M.Si

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawain Daerah Pembina Tk. I
NIP . 19640616 199011 1 003
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2013

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : HADORI
Nip : 19670727 200901 1 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk I ( II/b )
Jabatan : Staf Administrasi
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Selama 10 ( sepuluh ) hari terhitung mulai 20 Mei 2013 sampai dengan 29 Mei 2013 dengan
ketentuan sebagaiberikut :
c. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
d. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. H. TRI BUDI WALUYO, M.Si

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawain Daerah Pembina Tk. I
NIP . 19640616 199011 1 003
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2014

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : HADORI
Nip : 19670727 200901 1 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk I ( II/b )
Jabatan : Staf Sub. Bag. Umum (Petugas Keamanan)
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 14 (empat belas) hari terhitung mulai 24 Pebruari 2014 sampai dengan 09 Maret 2014
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan tugas-tugas kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bertugas kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

An. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SAMPANG
KA. BAGIAN TATA USAHA

Tembusan : Ir. KUDROTUKAH, M. Si.

Yth. 1. Kepala BKD Kab. Sampang; Pembina
2. Inspektur Kabupaten Sampang. NIP. 19670525 199403 2 007

Sampang, Desember 2014

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

4. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : drg. AMELIA DYAH PRAMUDITA
Nip : 19851223 201101 2 008
Pangkat / Golongan : Penata (III/c)
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 17 ( tujuh Belas ) hari,
terhitung mulai tanggal 30 Desember 2014 sampai dengan tanggal 15 Januari 2015 dalam
rangka menjalankan Ibadah Umroh.
5. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
6. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami
KEPALA INSTALASI RAWAT JALAN

drg. INDRA PURNOMO drg. AMELIA DYAH PRAMUDITA

Nip. 19671205 200212 1 004 Nip. 19851223 201101 2 008

MEGETAHUI
MENGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2014
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

3. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : drg. AMELIA DYAH PRAMUDITA
Nip : 19851223 201101 2 008
Pangkat / Golongan : Penata (III/c)
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 17 ( tujuh belas ) hari terhitung mulai 30 Desember 2014 sampai dengan 15 Januari
2015 dengan ketentuan sebagai berikut :
c. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
d. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
4. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Sampang, Desember 2014

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2015
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : BADRUL JAMALI, A.Md.Kep
Nip : 19730215 199603 1 001
Pangkat / Golongan : Penata (III/c)
Jabatan : Perawat Penyelia
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 12 ( dua belas ) hari terhitung mulai 16 Maret 2015 sampai dengan 28 Maret 2015
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Sampang, Maret 2015

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Sampang, Maret 2015

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : Badrul Jamali, A.Md.Kep
Nip : 19730215 199603 1 001
Pangkat / Golongan : Penata (III/c)
Jabatan : Perawat Penyelia
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 12 ( dua belas ) hari,
terhitung mulai tanggal 16 Maret 2015 sampai dengan tanggal 28 Maret 2015 dalam rangka
menjalankan Ibadah Umroh.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KEPALA INSTALASI BEDAH SENTRAL

dr. SRI MULYONO, Sp.B BADRUL JAMALI, A.Md.Kep

Nip. 19671205 200212 1 004 Nip. 19730215 199603 1 001

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

CUTI TAHUNAN
Nomor : 800/ / 434.211/2015

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : DJUMA’ATIYAH, SE
Nip : 19580915 198503 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Ka. Subag. Keuangan
Satuan Organisasi : RSUD Kabupaten Sampang

Dengan ini kami mengajukan Cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 5 ( lima ) hari kerja terhitung
mulai tanggal : 10 Maret s/d 14 Maret 2015 Selama menjalankan Cuti tahunan alamat kami di
Pamekasan.
Dengan ketentuan sebelum Cuti Tahunan kami telah menyerahkan pekerjaan kepada atasan
langsung atau pejabat yang ditunnjuk.
Demikian permohonan Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Hormat Kami

Ka. Bagian Tata Usaha

Ir. KUDROTUKAH, M.Si DJUMA’ATIYAH, SE

Nip. 19670525 199403 2 007 Nip. 19580915 198503 2 003

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2015

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : PADHILLAH, A.Md.Kep
Nip : 19750705 199703 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Muda ( III/a )
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 13 ( tiga belas ) hari terhitung mulai 16 April 2015 sampai dengan 28 April 2015
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Sampang, April 2015

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Sampang, April 2015

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : Hj. KUSTANTONIYAH, A.Md.Kep
Nip : 19770709 200501 2 008
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 13 ( tiga belas ) hari,
terhitung mulai tanggal 30 April 2015 sampai dengan tanggal 12 Mei 2015 dalam rangka
menjalankan Ibadah Umroh.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KEPALA INSTALASI RAWAT INAP

dr. MOH. HIDAYATUR ROHMAN, Sp.PD Hj. KUSTANTONIYAH, A.Md.Kep

Nip. 19771023 200501 1 008 Nip. 19770709 200501 2 008

MENGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2015

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : Hj. KUSTANTONIYAH, A.Md.Kep
Nip : 19770709 200501 2 008
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 13 ( tiga belas ) hari terhitung mulai 30 April 2015 sampai dengan 12 Mei 2015 dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Sampang, April 2015

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2015

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : H. MOH. RASUL, S.Kep.Ns
Nip : 19720521 199303 1 003
Pangkat / Golongan : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Perawat Pertama
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 09 ( sembilan ) hari terhitung mulai 19 Mei 2015 sampai dengan 28 Mei 2015 dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Sampang, Mei 2015

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

2. Inspektur Kabupaten Sampang

Sampang, Mei 2015

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : H. MOH. RASUL, S.Kep.Ns
Nip : 19720521 199303 1 003
Pangkat / Golongan : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Perawat Pertama
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 09 ( sembilan ) hari,
terhitung mulai tanggal 19 Mei 2015 sampai dengan tanggal 28 Mei 2015 dalam rangka
Pembekalan TKHI Tahun 2015.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Asrama Haji Sukolilo
Surabaya.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KEPALA INSTALASI BEDAH SENTRAL
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

dr. SRI MOLYONO, Sp.B H. MOH. RASUL, S.Kep.Ns

Nip. 19660717 201001 1 004 Nip. 19720521 199303 1 003

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina ALASAN PENTING
SURAT IZIN CUTI KARENA
NIP . 19731020
Nomor : 857/ 200212 2 006
/434.211/2015

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2015

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : dr. SULISTIAWAN, Sp.OT
Nip : 19690225 201409 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Dokter Pertama
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 06 ( enam ) hari terhitung mulai 20 Mei 2015 sampai dengan 26 Mei 2015 dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Sampang, Mei 2015

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Tembusan :
Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang

Sampang, Mei 2015

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : dr. SULISTIAWAN, Sp.OT
Nip : 19690225 201409 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Dokter Pertama
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 06 ( enam ) hari,
terhitung mulai tanggal 20 Mei 2015 sampai dengan tanggal 26 Mei 2015 dalam rangka
melaksanakan Ibadah Umroh Kr Tanah Sucu Mekkah.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Asrama Haji Sukolilo
Surabaya.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KETUA KOMITE MEDIS
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

dr. TURAH, Sp.OG, M.Kes dr. SULISTIAWAN, Sp.OT

Nip. 19730808 201001 2 002 Nip. 19690225 201409 1 001

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
SURAT IZIN NIP
CUTI. 19731020
KARENA 200212 2 006
ALASAN PENTING
Nomor : 857/ /434.211/2015

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2015

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : NURUL KAUTSAR, S.Si
Nip : 19801217 200501 2 016
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 16 ( enam belas ) hari terhitung mulai 12 Desember 2015 sampai dengan 28 Desember
2015 dengan ketentuan sebagai berikut :
c. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
d. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Sampang, Nopember 2015

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Tembusan :
Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang

Sampang, Nopember 2015

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : NURUL KAUTSAR, S.Si
Nip : 19801217 200501 2 016
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 16 ( enam belas ) hari,
terhitung mulai tanggal 12 Desember 2015 sampai dengan tanggal 28 Desember 2015 dalam
rangka melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekkah.
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KEPALA INSTALASI LABORATORIUM

dr. SITI HOTIMAH, Sp.PK NURUL KAUTSAR, S.Si

Nip. 19761109 200604 2 019 Nip. 19801217 200501 2 016

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina ALASAN PENTING
SURAT IZIN CUTI KARENA
Nomor : 857/ 200212
NIP . 19731020 2 006
/434.211/2015

Sampang, Desember 2015

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : MAS’UDI PRIHANTO, SST
Nip : 19780330 200701 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda ( III/a )
Jabatan : Tekhnisi Elektromedis Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 10 ( epuluh ) hari,
terhitung mulai tanggal 15 Desember 2015 sampai dengan tanggal 24 Desember 2015 dalam
rangka melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekkah.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KEPALA BIDANG PENUNJANG

dr. QIM AGUINALDO MAS’UDI PRIHANTO, SST

Nip. 19720407 200212 1 003 Nip. 19780330 200701 1 001

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina ALASAN PENTING
SURAT IZIN CUTI KARENA
Nomor : 857/ 200212
NIP . 19731020 2 006
/434.211/2015

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2015

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : MAS’UDI PRIHANTO, SST
Nip : 19780330 200701 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda ( III/a )
Jabatan : Tekhnisi Elektromedis Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 10 ( Sepuluh ) hari terhitung mulai 15 Desember 2015 sampai dengan 24 Desember
2015 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Sampang, Desember 2015

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang

Sampang, Desember 2015

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : DEWI RATNA YULIANA, SST
Nip : 19790726 200501 2 010
Pangkat / Golongan : Penata Muda ( III/a )
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Jabatan : Bidan Pertama

Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 10 ( epuluh ) hari,
terhitung mulai tanggal 15 Desember 2015 sampai dengan tanggal 24 Desember 2015 dalam
rangka melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekkah.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KEPALA INSTALASI RAWAT INAP

dr. MOH. HIDAYATUR ROHMAN, Sp.PD DEWI RATNA YULIANA, SST

Nip. 19771023 200501 1 008 Nip. 19790726 200501 2 010

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina ALASAN PENTING
SURAT IZIN CUTI KARENA
NIP . 19731020
Nomor : 857/ 200212 2 006
/434.211/2015

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2015

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : DEWI RATNA YULIANA, SST
Nip : 19790726 200501 2 010
Pangkat / Golongan : Penata Muda ( III/a )
Jabatan : Bidan Pertama
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Selama 10 ( Sepuluh ) hari terhitung mulai 15 Desember 2015 sampai dengan 24 Desember
2015 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Sampang, Desember 2015

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang

Sampang, Desember 2015

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : NURUL HAYATI, SST
Nip : 19761003 199803 2 002
Pangkat / Golongan : Penata ( III/c )
Jabatan : Bidan Penyelia
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 10 ( epuluh ) hari,
terhitung mulai tanggal 15 Desember 2015 sampai dengan tanggal 24 Desember 2015 dalam
rangka melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekkah.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KEPALA INSTALASI RAWAT INAP

dr. MOH. HIDAYATUR ROHMAN, Sp.PD NURUL HAYATI, SST

Nip. 19771023 200501 1 008 Nip. 19761003 199803 2 002

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina ALASAN PENTING
SURAT IZIN CUTI KARENA
Nomor : 857/ 200212
NIP . 19731020 2 006
/434.211/2015

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2015

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : NURUL HAYATI, SST
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Nip : 19761003 199803 2 002

Pangkat / Golongan : Penata ( III/c )
Jabatan : Bidan Penyelia
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 10 ( Sepuluh ) hari terhitung mulai 15 Desember 2015 sampai dengan 24 Desember
2015 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Sampang, Desember 2015

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang

Sampang, Desember 2015

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : HOIRI, A.Md.Kep
Nip : 19750401 199703 1 005
Pangkat / Golongan : Penata ( III/c )
Jabatan : Perawat Penyelia
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 10 ( epuluh ) hari,
terhitung mulai tanggal 15 Desember 2015 sampai dengan tanggal 24 Desember 2015 dalam
rangka melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekkah.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KEPALA INSTALASI RAWAT INAP

dr. SRI MULYONO, Sp.B HOIRI, A.Md.Kep

Nip. 19771023 200501 1 008 Nip. 19750401 199703 1 005

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina ALASAN PENTING
SURAT IZIN CUTI KARENA
NIP . 19731020
Nomor : 857/ 200212 2 006
/434.211/2015

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2015
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : HOIRI, A.Md.Kep
Nip : 19750401 199703 1 005
Pangkat / Golongan : Penata ( III/c )
Jabatan : Perawat Penyelia
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 10 ( Sepuluh ) hari terhitung mulai 15 Desember 2015 sampai dengan 24 Desember
2015 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Sampang, Desember 2015

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang

Sampang, Desember 2015

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : ERNA AGUSTININGSIH, A.Md.AK
Nip : 19860803 200902 2 004
Pangkat / Golongan : Penata Muda ( III/a )
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Lanjutan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 15 ( lima belas ) hari,
terhitung mulai tanggal 14 Januari 2016 sampai dengan tanggal 28 Januiari 2016 dalam rangka
melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekkah.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KEPALA INSTALASI LABORATORIUM

dr. SITI HOTIMAH, Sp.PK ERNA AGUSTININGSIH, A.Md.AK

Nip. 19771023 200501 1 008 Nip. 19860803 200902 2 004

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina ALASAN PENTING
SURAT IZIN CUTI KARENA
NIP . 19731020
Nomor : 857/ 200212 2 006
/434.211/2015
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2015

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : ERNA AGUSTININGSIH, A.Md.AK
Nip : 19860803 200902 2 004
Pangkat / Golongan : Penata Muda ( III/a )
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Lanjutan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 15 ( lima belas ) hari terhitung mulai 14 Januari 2016 sampai dengan 28 Januari 2016
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Sampang, Desember 2015

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Sampang, Pebruari 2016

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : SUPARTO, S.Gz
Nip : 19741216 200003 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 18 ( delapan belas ) hari,
terhitung mulai tanggal 02 Pebruari 2016 sampai dengan tanggal 19 Pebruari 2016 dalam
rangka melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekkah.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KEPALA INSTALASI GIZI

SRIYATI, S.Gz SUPARTO, S.Gz

Nip. 19680225 198803 2 006 Nip. 19741216 200003 1 002

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2015

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2016

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : SUPARTO, S.Gz
Nip : 19741216 200003 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 18 ( delapan belas ) hari terhitung mulai 02 Pebruari 2016 sampai dengan 19 Pebruari
2016 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Sampang, Pebruari 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Sampang, Pebruari 2016

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : SRI HARTUTIK, SE
Nip : 19640314 198802 2 002
Pangkat / Golongan : Penata ( III/c )
Jabatan : Staf Sub Bagian Keuangan Bagian Tata Usaha
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 12 ( dua belas ) hari,
terhitung mulai tanggal 22 Pebruari 2016 sampai dengan tanggal 05 Maret 2016 dalam rangka
melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekkah.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KEPALA BAGIAN TATA USAHA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Ir. KUDROTUKAH, M.SiKABUPATEN SAMPANG SRI HARTUTIK, SE
Nip. 19670525 199403 2 007 Nip. 19640314 198802 2 002

MEGETAHUI
dr. TITIN HAMIDAH
Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2015

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2016

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : SRI HARTUTIK, SE
Nip : 19640314 198802 2 002
Pangkat / Golongan : Penata ( III/c )
Jabatan : Staf Sub Bagian Keuangan Bagian Tata Usaha
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 12 ( dua belas ) hari terhitung mulai 22 Pebruari 2016 sampai dengan 05 Maret 2016
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.

Sampang, Pebruari 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Sampang, Pebruari 2016

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : SITI MAGHFIROH
Nip : 19710902 200701 2 010
Pangkat / Golongan : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Pengadministrasi Ruang Cempaka
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 12 ( dua belas ) hari,
terhitung mulai tanggal 22 Pebruari 2016 sampai dengan tanggal 05 Maret 2016 dalam rangka
melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekkah.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KEPALA INTALASI RAWAT INAP

dr. MOH. HIDAYATUR ROHMAN, Sp.PD SITI MAGHFIROH

 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Nip. 19771023 200501 1 008 Nip. 19710902 200701 2 010

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina ALASAN PENTING
SURAT IZIN CUTI KARENA
Nomor : 857/ 200212
NIP . 19731020 2 006
/434.211/2015

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2016

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : SITI MAGHFIROH
Nip : 19710902 200701 2 010
Pangkat / Golongan : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Pengadministrasi Ruang Cempaka
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 12 ( dua belas ) hari terhitung mulai 22 Pebruari 2016 sampai dengan 05 Maret 2016
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.

Sampang, Pebruari 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang

Sampang, Pebruari 2016

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : FIRMAN SAPUTRA, A.Md.Kep
Nip : 19760623 199703 1 003
Pangkat / Golongan : Penata ( III/c )
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 13 ( tiga belas ) hari,
terhitung mulai tanggal 25 Pebruari 2016 sampai dengan tanggal 09 Maret 2016 dalam rangka
melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekkah.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KEPALA INTALASI BEDAH SENTRAL
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

dr. SULISTIAWAN, Sp.OT FIRMAN SAPUTRA, A.Md.Kep

Nip. 19690225 201409 1 001 Nip. 19760623 199703 1 003

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina ALASAN PENTING
SURAT IZIN CUTI KARENA
NIP . 19731020
Nomor : 857/ 200212 2 006
/434.211/2015

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2016

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : FIRMAN SAPUTRA, A.Md.Kep
Nip : 19760623 199703 1 003
Pangkat / Golongan : Penata ( III/c )
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 13 ( dua belas ) hari terhitung mulai 25 Pebruari 2016 sampai dengan 09 Maret 2016
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.

Sampang, Pebruari 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Tembusan :
Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang

Sampang, Pebruari 2016

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : MUHIDIN KARMUJIANTO, S.Kep.Ns
Nip : 19730501 199503 1 005
Pangkat / Golongan : Penata ( III/c )
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 13 ( tiga belas ) hari,
terhitung mulai tanggal 25 Pebruari 2016 sampai dengan tanggal 08 Maret 2016 dalam rangka
melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekkah.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

MENGETAHUI Hormat Kami

KEPALA INTALASI RAWAT INAP

dr. MOH. HIDAYATUR ROHMAN, Sp.PD MUHIDIN KARMUJIANTO, S.Kep.Ns

Nip. 19771023 200501 1 008 Nip. 19730501 199503 1 005

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina ALASAN PENTING
SURAT IZIN CUTI KARENA
Nomor : 857/ 200212
NIP . 19731020 2 006
/434.211/2015

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2016

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : MUHIDIN KARMUJIANTO, S.Kep.Ns
Nip : 19730501 199503 1 005
Pangkat / Golongan : Penata ( III/c )
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 13 ( dua belas ) hari terhitung mulai 25 Pebruari 2016 sampai dengan 08 Maret 2016
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Sampang, Pebruari 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang

Sampang, Pebruari 2016

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : ETIK WIDIASARI, S.Si
Nip : 19800308 200003 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Pranata Laboratorium Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 13 ( tiga belas ) hari,
terhitung mulai tanggal 25 Pebruari 2016 sampai dengan tanggal 08 Maret 2016 dalam rangka
melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekkah.
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KEPALA INTALASI LABORATORIUM

dr. SITI HOTIMAH, Sp.PK ETIK WIDIASARI, S.Si

Nip. 19761109 200604 2 019 Nip. 19800308 200003 2 003

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina ALASAN PENTING
SURAT IZIN CUTI KARENA
NIP . 19731020
Nomor : 857/ 200212 2 006
/434.211/2015

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2016

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : ETIK WIDIASARI, S.Si
Nip : 19800308 200003 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Pranata Laboratorium Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 13 ( dua belas ) hari terhitung mulai 25 Pebruari 2016 sampai dengan 08 Maret 2016
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.

Sampang, Pebruari 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang

Sampang, Maret 2016

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : AINI LUTHFIYAH, S.Kep.Ns
Nip : 19751008 199703 2 004
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I ( III/d)
Jabatan : Perawat Muda
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 12 ( dua belas ) hari,
terhitung mulai tanggal 26 Maret 2016 sampai dengan tanggal 06 April 2016 dalam rangka
melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekkah.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KEPALA INTALASI INTENSIVE

dr. JUAN SETIADI ZENNIKO, Sp.An AINI LUTHFIYAH, S.Kep.Ns

Nip. 19850128 201001 1 006 Nip. 19751008 199703 2 004

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina ALASAN PENTING
SURAT IZIN CUTI KARENA
NIP . 19731020
Nomor : 857/ 200212 2 006
/434.211/2015

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2016

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : AINI LUTHFIYAH, S.Kep.Ns
Nip : 19751008 199703 2 004
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I ( III/d )
Jabatan : Perawat Muda
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Selama 12 ( dua belas ) hari terhitung mulai 26 Maret 2016 sampai dengan 06 April 2016
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.

Sampang, Maret 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang

Sampang, April 2016

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Nama : AKHMAD FAUZAN, S.Kep.Ns

Nip : 19791018 199901 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b)
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 16 ( enam belas ) hari,
terhitung mulai tanggal 18 April 2016 sampai dengan tanggal 04 Mei 2016 dalam rangka
melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekkah.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KEPALA INTALASI RAWAT JALAN

dr. ZAKKY SUKMAJAYA, Sp.OG AKHMAD FAUZAN, S.Kep.Ns

Nip. 19750131 200212 1 004 Nip. 19791018 199901 1 001

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina ALASAN PENTING
SURAT IZIN CUTI KARENA
Nomor : 857/ 200212
NIP . 19731020 2 006
/434.211/2015

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2016

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : AKHMAD FAUZAN, S.Kep.Ns
Nip : 19791018 199901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 16 ( enam belas ) hari terhitung mulai 18 April 2016 sampai dengan 04 Mei 2016
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.

Sampang, April 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang

Sampang, April 2016

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : dr. MYRA EDWINA SUKAMTO, Sp.KJ
Nip : 19770323 200604 2 027
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I ( III/d)
Jabatan : Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 12 ( dua belas ) hari,
terhitung mulai tanggal 18 Mei 2016 sampai dengan tanggal 29 Mei 2016 dalam rangka
melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekkah.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KETUA KOMITE MEDIS

dr. TURAH, Sp.OG dr. MYRA EDWINA SUKAMTO, Sp.KJ

Nip. 19750131 200212 1 004 Nip. 19770323 200604 2 027

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina ALASAN PENTING
SURAT IZIN CUTI KARENA
NIP . 19731020
Nomor : 857/ 200212 2 006
/434.211/2015

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2016
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : dr. MYRA EDWINA SUKAMTO, Sp.KJ
Nip : 19770323 200604 2 027
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I ( III/d )
Jabatan : Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 12 ( dua belas ) hari terhitung mulai 18 Mei 2016 sampai dengan 29 Mei 2016 dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.

Sampang, April 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang

Sampang, Juni 2016

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : KUSTANTONIYAH, A.Md.Kep
Nip : 19770220 199903 2 006
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b)
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 10 ( sepuluh ) hari,
terhitung mulai tanggal 24 Juni 2016 sampai dengan tanggal 03 Juli 2016 dalam rangka
melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekkah.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KA. INSTALASI RAWAT INAP

dr. MOH. HIDAYATUR ROHMAN, Sp.PD KUSTANTONIYAH, A.Md.Kep

Nip. 19771023 200501 1 008 Nip. 19770220 199903 2 006

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina ALASAN PENTING
SURAT IZIN CUTI KARENA
NIP . 19731020
Nomor : 857/ 200212 2 006
/434.211/2015
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2016

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : KUSTANTONIYAH, A.Md.Kep
Nip : 19770220 199903 2 006
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 10 ( sepuluh ) hari terhitung mulai 24 Juni 2016 sampai dengan 03 Juli 2016 dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.

Sampang, Juni 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Sampang, Juni 2016

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : ARSYI HIDAYATI, SST
Nip : 19761222 200501 2 009
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b)
Jabatan : Bidan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 19 ( sembilan belas )
hari, terhitung mulai tanggal 15 Juni 2016 sampai dengan tanggal 03 Juli 2016 dalam rangka
melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekkah.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekkah.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KA. INSTALASI RAWAT INAP

dr. MOH. HIDAYATUR ROHMAN, Sp.PD ARSYI HIDAYATI, SST

Nip. 19771023 200501 1 008 Nip. 19761222 200501 2 009

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina ALASAN PENTING
SURAT IZIN CUTI KARENA
NIP . 19731020
Nomor : 857/ 200212 2 006
/434.211/2015
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2016

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : ARSYI HIDAYATI, SST
Nip : 19761222 200501 2 009
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Bidan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 19 ( sembilan belas ) hari terhitung mulai 15 Juni 2016 sampai dengan 03 Juli 2016
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.

Sampang, Juni 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Sampang, Juli 2016

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : WIJAYA ROMANTHA MARSANDI, SE
Nip : 19821008 201001 1 006
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b)
Jabatan : Staf Sub.Bagian Keuangan Bagian Tata Usaha
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 03 ( tiga ) hari, terhitung
mulai tanggal 21 juli 2016 sampai dengan tanggal 23 Juli 2016 karena orang tua masuk rumah
sakit di Solo
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Solo.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KA. SUB.BAGIAN KEUANGAN

DJUMA’ATIJAH, SE WIJAYA ROMANTHA MARSANDI, SE

Nip. 19580915 198503 2 003 Nip. 19821008 201001 1 006

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MEGETAHUI
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2015

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2016

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : WIJAYA ROMANTHA MARSANDI, SE
Nip : 19821008 201001 1 006
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Staf Sub. Bagian Keuangan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 03 ( tiga ) hari terhitung mulai 21 Juli 2016 sampai dengan 23 Juli 2016 dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.

Sampang, Juli 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
Kabupaten Sampang.
2. Inspektur Kabupaten Sampang
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Sampang, Oktober 2016

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : dr. R. YULI EKA DANIATI WIJI ASTUTIK
Nip : 19890709 201503 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b)
Jabatan : Dokter Pertama ( Dokter Umum )
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 06 ( enam ) hari,
terhitung mulai tanggal 26 Oktober 2016 sampai dengan tanggal 31 Oktober 2016 dalam rangka
melaksanakan perkawinan
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Dsn Padu Rekso RT3
RW3 Kalianget Timur Sumenep.
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KETUA KOMITE MEDIS

dr. Hj. TURAH, Sp.OG, M.Kes dr. R.YULI EKA DANIATI WIJI ASTUTIK
Nip. 19580915 198503 2 003 Nip. 19890709 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina ALASAN PENTING
SURAT IZIN CUTI KARENA
Nomor : 857/ 200212
NIP . 19731020 2 006
/434.211/2015

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2016

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : dr. R. YULI EKA DANIATI WIJI ASTUTIK
Nip : 19890709 2001503 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Dokter Pertama ( Dokter Umum )
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 06 ( enam ) hari terhitung mulai 26 Oktober 2016 sampai dengan 31 Oktober 2016
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.

Sampang, Oktober 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Yth. 1. Bupati Sampang

2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Sampang.
3. Inspektur Kabupaten Sampang

Sampang, Nopember 2016

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD AINUR RIDHO, S.Kep.Ns
Nip : 19780718 200701 1 009
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b)
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 17 ( tujuh belas ) hari,
terhitung mulai tanggal 07 Desember 2016 sampai dengan tanggal 23 Desember 2016 dalam
rangka melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekah
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekah
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KA.INSTALASI ICU ( R.Flamboyan )
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

dr. JUAN SETIADI ZENNIKO, Sp.An AHMAD AINUR RIDHO, S.Kep.Ns

Nip. 19850128 201001 1 006 Nip. 19780718 200701 1 009

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina ALASAN PENTING
SURAT IZIN CUTI KARENA
NIP . 19731020
Nomor : 857/ 200212 2 006
/434.211/2015

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2016

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : AHMAD AINUR RIDHO, S.Kep.Ns
Nip : 19780718 200701 1 009
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 17 ( tujuh belas ) hari terhitung mulai 07 Desember 2016 sampai dengan 23 Desember
2016 dengan ketentuan sebagai berikut :
c. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
d. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Sampang, Nopember 2016
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Tembusan :
Yth. 1. Bupati Sampang
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Sampang.
3. Inspektur Kabupaten Sampang

Sampang, Desember 2016

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : dr. BHAKTI SETIYO TUNGGAL, M.Kes
Nip : 19710601 200212 1 008
Pangkat / Golongan : Pembina ( IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 10 ( sepuluh ) hari,
terhitung mulai tanggal 27 Desember 2016 sampai dengan tanggal 5 Januari 2017 dalam rangka
melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekah
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekah
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Hormat Kami

dr. BHAKTI SETIYO TUNGGAL, M.Kes

Nip. 19710601 200212 1 008

MEGETAHUI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina ALASAN PENTING
SURAT IZIN CUTI KARENA
Nomor : 857/ 200212
NIP . 19731020 2 006
/434.211/2015

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2016

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : dr. BHAKTI SETIYO TUNGGAL, M.Kes
Nip : 19710601 200212 1 008
Pangkat / Golongan : Pembina ( IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 10 ( sepuluh ) hari terhitung mulai 27 Desember 2016 sampai dengan 5 Januari 2017
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Sampang, Desember 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Bupati Sampang Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Sampang.
3. Inspektur Kabupaten Sampang

Sampang, November 2017

Kepada
Yth. Bupati Sampang
Cq.
Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : FIRMAN ADI RISDIANA, ST
Nip : 19821012 200902 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Staf Subag Umum Bagian Tata Usaha
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 09 ( sembilan ) hari,
terhitung mulai tanggal 20 November 2017 sampai dengan tanggal 30 November 2017 dalam
rangka melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekah
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekah
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KA. BAGIAN TATA USAHA

Ir. KUDROTUKAH, M.Si FIRMAN ADI RISDIANA, ST

Nip. 19670525 199403 2 007 Nip. 19821012 200902 1 002

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SAMPANG

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor
dr.: TITIN
857/ HAMIDAH
/434.211/2015
Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2017

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : FIRMAN ADI RISDIANA, ST
Nip : 19821012 200902 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Staf Subag Umum Bagian Tata Usaha
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Selama 09 ( Sembilan ) hari terhitung mulai 20 November 2017 sampai dengan 30 November
2017 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.

Sampang, Desember 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : dr. TITIN HAMIDAH

Yth. 1. Bupati Sampang Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006
2. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Sampang.
3. Inspektur Kabupaten Sampang

Sampang, Mei 2017

Kepada
Yth. Direktur RSUD kab. Sampang
Di
SAMPANG

1. Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : ACH. TRI NURDIANSYAH, S.Kep.Ns
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Nip : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 9 ( sembilan ) hari,
terhitung mulai tanggal 31 Mei 2017 sampai dengan tanggal 8 Juni 2017 dalam rangka
melaksanakan Ibadah Umroh ke Tanah Suci Mekah
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Tanah Suci Mekah
3. Demikian permohonan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Hormat Kami

KA. INSTALASI BEDAH SENTRAL

dr. SULISTIAWAN, Sp.OT ACH.TRI NURDIANSYAH, S.Kep.Ns

Nip. 19690225 201409 1 001

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SAMPANG

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor
dr.: TITIN
857/ HAMIDAH
/434.211/2015
Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : 857/ /434.211/2017

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri sipil :

Nama : ACH. TRI NURDIANSYAH, S.Kep.Ns
Nip : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
JL. RAJAWALI NO. 10 TELP. ( 0323) 323 956
S A M PA N G

Selama 9 ( sembilan ) hari terhitung mulai 31 Mei 2017 sampai dengan 8 Mei 2017 dengan
ketentuan sebagai berikut :
c. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
d. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.

Sampang, Mei 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH

Pembina
NIP . 19731020 200212 2 006