PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama : Annah Tanggal Order : 02/09/2019 12:23

No. Rekam Medis : 00.33.53.71 Specimen :

Tanggal Lahir : 25 Desember 1971

Umur : 55 tahun 8 bulan 8 hari Sampel ID : 1909020414

Jenis Kelamin : Perempuan Dokter : Farah Karlina C., dr

Instalasi Rs : HD/Hemodialisa

Tgl. Input :-

Ruang Rawat : Tgl. Hasil :-

Kelas/Jenis Kelas : Diagnosa :-

Cara Bayar : JKN

HASIL PEMERIKSAAN

PARAMETER Hasil Nilai Satuan Metode

Imunologi dan Serologi
1. HbSAG Rapid Non Reaktif Non Reaktif Rapid test
2. Anti HCV Reaktif Non Reaktif Rapid test
3. Anti hiv – SD (std / Non Reaktif Non Reaktif

Diagnosis)

Kesan/Saran/Catatan

Pemeriksaan menggunakan 1 Merk rapid test disarankan uji konfirmasi

 ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1. Data Subjektif : Pola nafas tidak Kelemahan otot

- Pasien mengatakan sesak saat efektif pernafasan

bernafas
- Pasien mengtakan kesulitan untuk

bernafas

Data Objektif :

- Pasien tampak terpasang oksigen 3L

- RR : 26 X/menit
N : 100 x/menit
TD : 140/90 mmHg
S : 37,0 ͦ c
- Pasien tampak gelisah
- Terikat penggunaan alat bantu

pernafasan
2. Data subjektif : Kelebihan volume Asites

- Keluarga pasien mengatakan pasien cairan

mengeluh lemas dan mual

- Pasien mengatakan perutnya bengkak
- Pasien mengatakan BAK nya tidak

banyak ± 400 cc/hari

Data Objektif :

- Pasien tampak lemas

- TD : 140/90
N : 100
S : 37,0 ֯c
RR : 26 x/menit
- IWL
Intake input : 600 cc
Intake output : 275
3. Data Subjektif : Ketidakpatuhan Ketidak
 - Keluarga pasien mengatakan pasien adekuatan

tidak mau menjalankan diet makanan pemahaman

yang dianjurkan pasien akibat

- Keluarga pasien mengatakan pasien
defisit kognitif
menolak untuk mengikuti anjuran

yang diberikan

Data Objektif :

- Kondisi pasien tampak tidak ada

perubahan
- Asites pasien tampak semakin parah
- Komplikasi pasien semakin

meningkat

RENCANA KEPERAWATAN

No Dx. Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

. Keperawatan Hasil
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Untuk

efektif asuhan keperawatan penyebab menentukan

berhubungan selama 2 x 5 jam nafas tidak tindakan yang

dengan diharapkan pola efektif harus segera

2. Observasi
kelemahan otot nafas efektif setelah dilakukan
respirasi dan 2. Menentukan
pernafasan dilakukan tindakan
nadi tindakan
HD 4-5 jam dengan 3. Berikan posisi 3. Melapangkan

kriteria hasil : semi fowler dada klien

4. Ajarkan
1. Nafas sehingga nafas
 kembali teknik lebih longgar
4. Hemat energi
normal 16- relaksasi nafas
sehingga nafas
24x/menit dalam
2. Edema asites tidak semakin

hilang berat
3. Tidak 5. Hb rendah, asites

sianosis perikarditis

menyebabkan

suplai O2

kejaringan

kurang
2 Kelebihan Setelah dilakukan 1. Kaji adanya 1. Edema

volume cairan asuhan keperawatan edema menunjukkan

2. Ukur denyut
berhubungan selama 2x5 jam adanya
jantung dan
dengan asites diharapkan volume kelebihan
awasi TD
cairan seimbang 3. Monitor volume cairan
2. Untuk mengaji
dengan kriteria pemasukan
volume
hasil : cairan
4. Berikan intraseluler
1. Bunyi nafas 3. Untuk
informasi
bersih menentukan
2. Terbebas dari untuk sedikit
fungsi ginjal
edema minum 4. Untuk

menentukan

output dan input

5. Sedikit minum

untuk
 menyeimbang

kan cairan
6. Untuk

mempercepat

pengeluaran

urine
3. Ketidakpatuhan Setelah dilakukan 1. Berikan 1. Informasi yang

berhubungan tindakan asuhan informasi logis dapat

dengan kurang keperawatan selama alasan untuk mengurangi

pengetahuan 2x5 jam di HD pembatasan keluhan pasien

tentang diharapkan masalah protein dan tentang

pengobatan ketidakpatuhan dapat bagaimana pengobatan dan

teratasi dengan menentang mempercepat

kriteria hasil : makanan penyembuhan

2. Mengurangi
1. Pasien selama 24 jam
2. Beri motivasi kecemasan pada
mematuhi
pada pasien pasien
perintah dari 3. Berikan 3. Dukungan

tim kesehatan informasi emosional ketika

2. Pasien dapat
penerimaan mengungkapkan,
diarahkan
tidak klien mengontrol

menyesuaikan lingkungan
4. Pemohonan
memutuskan
mengingatkan
sikap tanpa
kerjasama pasien
perasaan
dan keluarga
 kecewa tidak dalam

sadaran atau pembatasan

marah cairan
4. Jelaskan pada

pasien dan

keluarga

tentang

pembatasan

cairan

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal No. Waktu Paraf Implementasi Evaluasi (SOAP)

Dx

kep.
11-11- 1 14.00 1. Mengobservasi S : Pasien mengatakan sesak

2019 penyebab nafas tidak sedikit berkurang

efektif
H : Pasien mengalami
O : Pasien tampak sedikit
 edema asites lebih nyaman
R : Pasien kooperatif
2. Mencatat respirasi

dan nadi pasien A : Masalah belum teratasi

H : Pasien tampak

sesak
R : Pasien gelisah P : Lanjutkan intervensi
3. Memberikan posisi

semi fowler
H : Sesak pasien

sedikit berkurang
R : Pasien mau

mengikuti arahan

yang diberikan
4. Meengajarkan teknik

relaksasi nafas dalam

H : Pasien masih

merasa sesak
R : Pasien mau

mengikuti arahan

namun sedikit

bingung
5. Memberikan terapi

O2
H : Pasien tampak

nyaman
R : Pasien mau

dipasang oksigen
11-11- 2 15.00 1. Mengkaji adanya S:

2019 edema pada pasien - Pasien mengatakan

H : Pasien tampak ada
 penumpukkan cairan perutnya semakin

pada bagian abdomen bengkak

- Pasien mengatakan
atau asites
R : Pasien tampak lemas dan mual
- Pasien mengatakan
sesak
2. Mengukur denyut BAK nya sedikit

jantung dan O:

melakukan TD pada - Abdomen pasien

pasien tampak Asites

H : TD : 140/90 - Pasien tampak

mmHg berbaring ditempat

N : 100 x/menit
S : 37,0 ֯c tidur
RR : 26 X/menit
R : Pasien mau untuk A : Masalah belum teratasi

ditensi P : Lanjutkan intervensi

3. Memonitor

pemasukan cairan
H : Pasien hanya

diberikan minum 2

gelas/hari dan pasien

tidak terpasang infus

R : Pasien mau

mengkuti arahan

yang diberikan
4. Memberikan

informasi untuk

sedikit minum
H : Pasien mengerti
R : Pasien mau
 mengikuti arahan

yang diberikan

11-11- 3 16.00 1. Memberikan S:

19 informasi alasan - Pasien mengatakan

untuk pembatasan cepat haus dan ingin

protein dan minum

- Pasien tidak
bagaimana menentang
mengikuti arahan
makanan selama 24
yang diberikan
jam
H : Pasien mengerti
O : Asites pasien tampak
dengan penjelasan
semakin parah
yang telah di berikan
R : Pasien mau

mengikuti arahan A : Masalah teratasi sebagian

yang diberikan
2. Memberikan motivasi
P : Lanjutkan intervensi
kepada pasien
H : Pasien

mendengarkan
R : Pasien hanya diem
3. Menjelaskan pada

pasien dan keluarga

tentang pembatasan

cairan
H : Pasien dan

keluarga mengerti

penjelasan yang
 diberikan
R : Pasien dan

keluarganya tampak

kooperatif

Tanggal No. Waktu Paraf Implementasi Evaluasi (SOAP)

Dx

Kep.
14-11- 1 14.00 1. Mengobservasi S : Pasien mengatakan sudah

2019 penyebab nafas tidak tidak sesak lagi

efektif
H : Pasien mengalami
O:
asites penumpukkan
RR : 22 X/menit pasien
cairan pada abdomen
R : Pasien tampak tampak nyaman

koperatif
2. Mencatat respirasi
A : Masalah teratasi
dan nadi pasien
H : Sesak pasien

tampak berkurang P : Hentikan intervensi

R : Psien kooperatif
3. Memberikan posisi

semi fowler
H : Pasien mau

mengikuti arahan
R : Pasien kooperatif
4. Mengajarkan teknik

relaksasi nafas dalam

H : Sesak pasien

sudah berkurang
 R : Pasien koperatif
14-9- 2 15.00 1. Mengkaji adanya S:

2019 edema pada pasien - Pasien mengatakan

H : Ada penumpukkan
sudah mengurangi
cairan pada abdomen
asupan cairan
pasien - Pasien mengatakan
R : Pasien kooperatif
2. Melakukan TTV pada minum 2 gelas/hari

pasien
H: O : Pasien tampak mengikuti
TD : 140/90
arahan yang diberikan oleh
mmHg
N : 88 x/menit petugas kesehatan
S : 37,0 ֯c
RR : 22 X/menit
R : Pasien kooperatif
3. Memonitor A : Masalah teratasi

pemasukan cairan
H : Pasien hanya
P : Hentikan intervensi
diberikan minum 2

gelas/hari dan pasien

tidak terpasang infus

R : Psien kooperatif
4. Memberikan

Informasi untuk

sedikit minum
H : Pasien mengerti
R : Pasien kooperatif

14-11- 3 16.00 1. Memberikan S : Pasien mau mengikuti

2019 informasi alasan penjelasan dari petugas

untuk pembatasan kesehatan

 protein dan

bagaimana menentang O : Pasien tampak mengikuti

makanan selama 24 arahan yang diberikan

jam
H : Pasien mengerti
A : Masalah teratasi
dan mau mengikuti

arahan yang diberikan

R : Pasien kooperatif P : Hentikan intervensi
2. Memberikan motivasi

kepada pasien
H : Pasien mengerti
R : Pasien kooperatif
3. Menjelaskan pada

pasien dan keluarga

tentang pembatasan

cairan
H : Pasien dan

keluarga mengerti dan

mau membatasi cairan

untuk pasien
R : Pasien dan

keluarga kooperatif