SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyuni Supriyatin, A.md Keb
Tempat Lahir : Pematanag Danau
Tanggal Lahir : 31 Desember 1995
Agama : Islam
Alamat : Sungai Bokor RT 04 RW 02 Desa Pematanag Danau Kec.Mataraman
Kab.Banjar
Pendidikan terakhir : D3 Kebidanan
Jurusan/Tahun : Bidan/2017

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia di tempatkan di seluruh Wilayah Kabupaten Banjar sesuai dengan formasi yang
tersedia.
2. Tidak akan melakukan pindah dan atau mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun selama
masa 10 (sepuluh) tahun pertama
3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 (satu) dan angka 2 (dua) tersebut di
atas, saya bersedia dikenakan sanksi pembayaran sebesar Rp. 100.000.000,00 (Seratus Juta
Rupiah) yang akan disetor ke kas Pemerintah Kabupaten Banjar Provinsi Kalimantan Selatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti saya tidak benar.

Mengetahui/Menyetujui : Martapura, 21 November 2019

Suami Yang membuat pernyataan,

Anugrah Agung Saputra, A.md Wahyuni Supriyatin, A.md Keb