FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

DI WILAYAH RW …….. KEL…………. KEC………

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
2. Susunan anggota keluarga
No Nama Umur Sex Hub Agama Pend Pekerj Imunisasi ket
aan Balita &
Bumil

3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas)

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.

B. KEBUTUHAN NUTRISI
4. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup

5. Kebiasaan dalam mengelola air minum :

a. Kadang dimasak c. Dimasak

b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......

6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :

a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong

b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......

C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi d. Siang dan malam
b. Siang e. lain-lain,sebutkan.......
c. Malam

D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA

1. Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya b. Tidak

E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank

b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri

2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000

b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000

3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
 a. Ya, sebesar.............. b. Tidak

4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?

a. ASKES d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan..............
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak

6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................

a. Kepala Keluarga b. Ibu rumah tangga

F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain

a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............

2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat

a. Ya, sebutkan........ b. Tidak

G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar
pendidikan formal ?
a. Ya b. Tidak

2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?

a. Ya b. Tidak

3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?

a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak

4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?

a. Positif c. Lain-lain, sebutkan..........................
b. Negatif

H. PSIKOLOGIS
 Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
 a. Terbuka b. Tertutup

2. Bahasa yang digunakan :

a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
 Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................
b. Acuh tak acuh

I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................

J. FAKTOR LINGKUNGAN
 PERUMAHAN
1. Jenis rumah:

a. Petak c. Lain-lain, sebutkan................

b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:

a. Permanen c. Semi permanen

b. Non permanen
3. Luas pekarangan:...............m2

4. Luas bangunan :...............m2

5. Status rumah :
 a. Sewa bulanan c. Milik sendiri

b. Kontrakan d. Lain - lain : .............

6. Atap rumah:

a. Sirap c. Genteng

b. Seng d. Lain - lain : .............

7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:

a. Ya b. Tidak

8. Apakah jendela di buka setiap hari?

a. Ya b. Tidak

9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?

a. < 20 % luas lantai

b. ≥ 20 % luas lantai

10. pencahayaan rumah

a. Baik b. Kurang c. cukup

11. Penerangan :

a. Lampu tempel

b. Petromaks

c. Listrik

12. Lantai:

a. Tanah c. Plester

b. Papan d. ubin

13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :

a. Lalat c. Kecoa e. Burung

 b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing

14. Kebersihan didalam rumah :

a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih

15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :

a. Banyak sisa makanan

b. Debu

c. Sampah

16. Kebersihan halaman :

a. Bersih

b. Tidak bersih

 SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?

a. Ya b. Tidak

2. Jika Ya, apa jenisnya ?

a. Sumur gali e. Sumur Pompa

b. Sungai f. Sumur Bor

c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan : ...........

d. Ledeng

3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….

4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?

a. Ya b. Tidak

5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................

6. Tempat penyimpanan air ?
a. Tertutup

b. Terbuka
 7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari

b. < 3 hari

8. Penggunaan air minum :

a. Dimasak b. Tidak dimasak

9. Kualitas sumber air :

a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna

b. Berasa e. Lain- lain, sebutkan : ..........................

c. Berwarna

10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik

b. Ledeng f. Membeli

c. Pompa air g. Belik/mata air

d. Sumur gali h. Lain - lain, sebutkan : ..................

11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :

a. < 10 m b. > 10 m

 PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?

a. Ya b. Tidak

Jika Ya, jenisnya :

a. Got d. Dibuang sembarangan

b. Sungai e. Bak penampungan

c. Selokan

Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................

2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?

a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar

 b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang

PEMBUANGAN SAMPAH

1. Cara pembuangan sampah keluarga ;

a. Dibakar c. Di sungai

b. Ditimbun d. Di sembarang tempat

2. Keadaan tempat penampungan sampah :

a. Terpelihara b. Tidak terpelihara

 PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?

a. ya b. tidak

2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :

a. Angsatrine c. Cemplung

b. Kolam d. Septic Tank

3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ?

a. Selokan d. Jamban angsatrine

b. Jamban cemplung e. Septictank

c. Sungai f. Sembarang tempat

4. Bagaimana kondisinya ?

a. Terpelihara b. Tidak terpelihara

5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?

a. > 10 meter b. < 10 meter

K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1.Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Radio

b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu

 c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa

2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :

a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak

2. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :

a.Jalan kaki d. Naik mobil

b.Naik sepeda e.Naik andong

c.Naik sepeda motor f.Angkutan umum

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada b. Tidak ada

2. Bila ada, jenis penyakitnya ;

a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )

b. TBC f. Rheumatik

c. Asma g. Kulit

d. Typhoid h. Hipertensi

e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............

3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan

b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun

c. Berobat ke Dokter Umum g. Diobati sendiri

d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan

4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?

a. Ada b. Tidak ada

5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
 b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun

c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri

d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan

6. Bila ada, jenis penyakitnya :

a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )

b. TBC f. Rheumatik

c. Asma g. Kulit

d. Typhoid h. Hipertensi

e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............

7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga:

a. Ada b. Tidak

8. Bila ada sebutkan jenisnya:

a. Maternal d.Lansia

b. Bayi e. Penyakit Kronis

c. Balita f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out

9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?

a. Ya b. Tidak

10. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?

a. Baik b. Tidak baik

11. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan,

penyuluhan/informasi kesehatan ?
a. Tidak c. Ya, secaera kelompok

b. Ya, secara individu

12. Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak

13. Jika ada, siapa ?

a. Ayah d. Balita
 b. Ibu e. Balita

c. Neonatus f. Anak

14. Apakah penyebab kematian tersebut ?

a. Penyakit kronis d. Perdarahan Post Partum

b. Perdarahan ante partum e. Kelainan Kongenital

c.Perdarahan intra partum f. Lain-lain, sebutkan..........

M. USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
a. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur b. Tidak teratur

5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?

a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas b. Proporsi c. Komposisi
7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenisnya
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. Lain – lain, sebutkan…
c. Hipertensi
11. Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan d. Ke bidan
b. Diobati sendiri e. Ke Puskesmas
c. Ke dukun f. Ke Rumah Sakit
 g. Ke dokter

R. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak

6. Jika tidak alasannya

a. Malu d. Tidak ada wadahnya
b. Tidak ada waktu e. Lain – lain sebutkan …
c. Tidak perlu

7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?

a. Ya b. Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, jenis :
a. Minuman keras d. Penyalahgunaan alat
b. Narkoba kontrasepsi
c. Ketergantungan obat
12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan c. Dibiarkan
kesehatan d. Berobat ke dukun
b. Diobati sendiri

S. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa ………………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi e. Kering daerah vagina
b. Muka kemerahan f. Nyeri tuba
c. Emosi labil/mudah tersinggung g. Pandangan kabur
d. Kekakuan otot h. Lain –lain sebutkan ...............

5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan

a. Dibiarkan c. Ke pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri d. Ke dukun

6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya

a. Merasa tidak berguna c. Merasa malu/harga diri rendah
b. Curiga terhadap suami d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual b. Melaksanakan hubungan
seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a. Ya b. Tidak

T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA

1. Apakah ada lansia di keluarga ini
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, usia berapa
a. 65 – 70 tahun b. 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM g. PPOM
b. Rheumatik h. TB Paru
c. Hipertensi i. Penyakit Liver
d. Osteoporosis j. Asma
e. Stroke k. Penyakit kulit
f. Penyakit jantung l. Lain–lain,sebutkan…
5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. berobat ke dukun
c. diobati sendiri, sebutkan…………
d. tidak diobati
6. Apakah ada kelompok lansia ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian d. Wira usaha
b. Arisan e. lain – lain, sebutkan ……
c. Olah raga

8. Jika tidak, alasannya:

a. Alasan geografis c. Lain – lain, sebutkan …
b. Tidak tahu manfaatnya
9. Apakah ada Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak

10. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?

a. Ya b. Tidak
11. Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
 c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. lain – lain sebutkan ………
12. Apakah ada kader Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak

13. Jika ya, apakah kader aktif ?

a. Ya

b. Tidak
14. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
a. Ya

b. Tidak
15. Bila ya, kemana ?
a. Posyandu e. Dokter
b. Bidan/perawat f. Dukun
c. Puskesmas g. lain – lain sebutkan…
d. Rumah sakit
16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri
b. Dengan bantuan minimal
c. Dengan bantuan penuh
17. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain – lain, sebutkan …
18. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri