Lampiran 1.

DAFTAR CALON PESERTA TRY OUT UJI KOMPETENSI

Nama Perguruan Tinggi/Institusi : ..........................................
Nama Program Studi : ..........................................
Kode Perguruan Tinggi : ..........................................
Kode Program Studi : ..........................................
Nomor Izin Pendirian/Perpanjangan : .......................................... Masa Berlaku :.........................
Nomor dan Strata Akreditasi : .......................................... Masa Berlaku :.........................
Alamat Institusi Pendidikan :………………………………………………………….
Contact Person
Nama : Nama :
No.Telp Kantor / Hp: No.Telp Kantor / Hp:
Fax: email: Fax: email:
NO Urut NIM NAMA PESERTA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR THN MASUK TO UK KE BERAPA Nilai IPK(smtr I s.d V)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Keterangan :
1. Kolom 2 : diisi nama peserta sesuai tertera dalam ijazah
2. Kolom 2: diisi Nomor Induk Mahasiswa
3. Kolom 3 : diisi nama peserta
4. Kolom 4 : diisi laki-laki/perempuan …………………………. , …………………………..
5. Kolom 5 : diisi nama kota/kecamatan/desa tempat lahir, sesuai ijazah. Dekan/ Ketua/ Direktur/Kajur/ Kaprodi : …………….,
6. Kolom 6 : diisi tanggal lahir, dalam format date, sesuai ijazah.
7. Kolom 7 : diisi tahun masuk institusi pendidikan tinggi bidang kesehatan. (…………………………………………………...).
8. Kolom 8 : diisi ujian ke berapa, 1/2/3/dst.
9. Kolom 9 : diisi sesuai nilai IPK mahasiswa (IPK semester I s.d V)
10. Penandatangan data : Fakultas : Dekan
STIKes : Ketua
Poltekkes : Kajur / Kaprodi
Akademi : Direktur
Lampiran 2.
REKAPITULASI CALON PESERTA TO UK
REGIONAL ........................................

NO. INSTITUSI PENDIDIKAN JUMLAH PESERTA

JUMLAH :