20

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
Pengkajian Tanggal Senin, 01 juli 2019 Pukul 13.08 WIB
1. Identitas pasien
Nama Klien : An.M
TTL : 12 Maret 2009
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Hindu
Suku : Dayak
Pendidikan : Pelajar 4 SD
Alamat : Tanjung Karitak
Diagnosa medis : Demam Berdarah Dengue
2. Identitas penanggung jawab
Nama Klien : Ny.I
TTL : Pangi, 30 Agustus 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Suku :Dayak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Pangi
Hubungan keluarga : Kakak
3. Keluhan utama
Pasien Mengatakan Lemas
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien Demam Selama 6 hari, Pasien di bawa ke Pustu Sepang selama 1 hari,
Pasien di rujuk Rumah sakit Dr. Doris Sylvanus Pada tanggal 27 Juni 2019,
Dilakukan tindakan TTV : 100/80 mm/Hg, N= 111 x/Menit, R = 28 x/menit, S =
36,4 °C, SPO² = 97 % Selanjutnya di rawat di ruangan Flamboyant HCU.
b. Riwayat kesehatan lalu
1) Riwayat prenatal : Selama hamil ibu periksa rutin kehamilannya di
puskesmas
2) Riwayat natal : Lahir dengan normal BBL : 3 kg
3) Riwayat postnatal : Anak diberikan ASI oleh ibu dan mendapatkan
Imunisasi Hepatitis B
4) Penyakit sebelumnya : Tidak ada penyakit Sebelumnya
Jenis BCG DPT Polio campak Hepatitis TT
Usia 1 Bulan 2 Bulan 1,2,3 Bulan 9 Bulan 0,1,2 Bulan -

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada penyakit menular dan keturunan.

20
 21

d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi

I. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum :
Pasien Lemah,terpasang kateter, terpasang oksigen nasalkanul 1 lpm,terpasang stoper
sebelah kiri, terpasang NGT
2. Tanda vital
Tekanan darah : - mmhg
Nadi : 48 x/mnt
Suhu : 36,2 ˚C
Respirasi : 26 x/mnt
3. Kepala dan wajah
a. Ubun-ubun
Menutup  Ya ( ) Tidak
Keadaan ( ) cembung ( ) cekung ( ) lain,lain…
Kelainan ( ) Hidrocefalus ( ) Microcephalus
Lain-lain Tidak ada
b. Rambut
Warna : Hitam
Keadaan : Rontok ( ) Ya  Tidak
Mudah dicabut ( ) Ya  Tidak
Kusam  Ya ( ) Tidak
Lain-lain Tidak Ada
c. Kepala
Keadaan kulit kepala : Kotor
Peradangan/benjolan : ( - ) Ada, sebutkan…………………
 Tidak………………………….
Lain-lain : Tidak Ada
d. Mata
Bentuk :  simetris ( ) tidak
Conjungtiva : Baik Merah Muda
Skelera : Putih
Reflek pupil : Normal
Ketajaman penglihatan : Baik
Lain-lain : Tidak Ada
e. Telinga
Bentuk :  Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada  tidak
Peradangan : ( ) Ada  tidak
Ketajaman pendengaran : Baik
 22

Lain-lain : Tidak Ada

f. Hidung
Bentuk :  Simetris ( ) tidak
Serumen/secret :( ) Ada  tidak
Pasase udara : terpasang O2 1 liter ( ) tidak
Fungsi penciuman : Baik
Lain-lain : Tidak Ada
g. Mulut
Bibir :intak ( ) ya  tidak
Stanosis ( ) ya ( ) tidak
Keadaan  kering ( ) lembab
Palatum :  keras ( ) lunak
h. Gigi
Carries :( ) ya, sebutkan…............  tidak
Jumlah gigi : Lengkap tidak ada ompong
Lain-lain : Tidak Ada

4. Leher dan tengorokan

Bentuk : Simetris
Reflek menelan : Baik
Pembesaran tonsil : Tidak Ada
Pembesaran vena jugularis : Tidak Ada
Benjolan : Tidak Ada
Peradangan : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada
5. Dada
Bentuk :  simetris ( ) tidak
Retraksi dada : ( -) ada ( - ) tidak
Bunyi nafas : Tidak Ada
Tipe pernafasan : Tidak Ada
Bunyi jantung : Tidak Ada
Iktus cordis : Tidak Ada
Bunyi tambahan : Tidak Ada
Nyeri dada : Tidak Ada
Keadaan payudara : Simetris
Lain-lain : Tidak Ada
6. Punggung
Bentuk :  simetris ( ) tidak
Peradangan : ( ) ada, sebutkan Tidak Ada
Benjolan : ( ) ada, sebutkan Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada
7. Abdomen
Bentuk :  simetris ( ) tidak
Bising usus : Tidak Ada
Asites : ( ) ada  tidak
Massa : ( ) ada, sebutkan Tidak Ada
Hepatomegali : ( ) ada  tidak
Spenomegali : ( ) ada  tidak
 23

Nyeri : ( ) ada, sebutkan Tidak Ada

Lain-lain : Tidak Ada
8. Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot Baik
Oedem : ( ) ada, sebutkan…………  tidak
Sianosis : ( ) ada, sebutkan…………  tidak
Clubbing finger : ( ) ada  tidak
Keadaan kulit/turgor : Baik Kembali < 2 Detik
Lain-lain : Tidak Ada

9. Genetalia
a. Laki-laki
Kebersihan : Bersih
Keadaan testis :  lengkap ( ) tidak
Hipospadia : ( ) ada  tidak
Epispadia : ( ) ada  tidak
Lain-lain : Tidak Ada

II. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Gizi : Gizi baik IMT : 16,7 Berat badan ideal
2. Kemandirian dalam bergaul : Pasien dapat bergaul dengan perawat dan tim medis lainya
3. Motorik halus : Dapat menceritakan sakit apa yang iya rasakan
4. Motorik kasar : Dapat mengerakan tubuhnya yang perawat dan dokter perintakan
5. Kognitif dan bahasa : Baik dan lancar
6. Psikososial : Dapat berinteraksi dan meberi pendapat apa iya rasakan
III. Pola Aktifitas sehari-hari
No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi 2 – 3 xsehari 2 -3 xsehari
b. Nafsu makan/selera Baik Baik
c. Jenis makanan Nasi,Sop,Ayam Bubur,Susu
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 3 x Sehari 1 x Sehari
Konsistensi Kuning Lembek Kuning Lembek
b. BAK
Frekuensi 4 -5 Sehari 1200 jam 9 – 13
Konsistensi Kuning Jernih Kuning Jernih
3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam 4 – 5 Jam 4 – 5 Jam
b. Malam/ jam 5 – 7 Jam 5 – 7 Jam
4 Personal hygiene
a. Mandi 3 x Sehari 1 x Sehari
b. Oral hygiene - -
 24

IV. Data penunjang

Pasien terpasang Oksigen nasalkanul 1 lpm

Pemeriksaan Laboratorium 1 Juli 2019

No Parameter Hasil Nilai Normal

1 SGDT/AST > 1000 U/L L < 37
2 SGPT/ ALT > 1000 U/L L < 42
3 Albumin 3,78 g/dl 3,5 – 5,5 g/dl
4 Creatinim 2,30 mg/dl 0,7 – 1,5 mg/dl
5 Natrium (Na ) 132 mmol/L 135 – 148 mmol/L

No Nama Obat Rute Dosis Indikasi

1 Obat untuk mengatasi
Ceftriaxone Intra Vena 2 x 1 gl
berbagi infeksi bakteri
2 Obat untuk menurunkan
Ranitidin Intra Vena 2 x 25 gr
proses asam lambung
3 Obat untuk menghentikan
Kalnex Intra Vena 3 x 250 g
pendarahan
4 Obat untuk menghambat
Omeprazole ( Omz) Intra Vena 2 x 20 g
proses asam lambung
5 Obat untuk menekan sistem
Methylprednisolone (
Intra Vena 2 x 62,5 g kekebalan tubuh dalam
MP)
mengurangi reaksi nyeri

Palangka Raya, 01 Juli 2019

Mahasiswa,

( Alya Alvega )
 25

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS :
- Pasien Mengatakan Nadi Cepat dan lambat Intoleransi Aktifitas
Lemas 
DO : Kelelahan otot
- Pasien Terpasang 
infus Nacl 0,9 % Ketergantungan terhadap
Sebelah kiri orang lain
- Pasien Pucat 
- Pasien Terpasang O2 Resiko Intoleransi Aktifitas
Nasalkanul

DS :
- Pasien Mengatakan Status Kesehatan Menurun Defisit keperawatan diri
Risih pada tubuhnya 
DO : Lemah
- Keadaan kulit Kepala

kotor penuh Ketombe
Menghabat kemampuan
- Pasien tampak tidak
individu untuk merawat diri
rapi

- Selama di rawat tidak
Defisit keperawatan diri
mengganti pakaian
 26

PRIORITAS MASALAH

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik di buktikan dengan

melakukan aktifitas di bantu.
2. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan status kesehatan menurun di buktikan
dengan pasien tampak tidak rapi, kulit lengket, dan rambut berketombe.
 27

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. M

Ruang Rawat : Flamboyant

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Intoleransi aktifitas Setelah di lakuka tindakan 1. observasi pola dan jam tidur 1. Agar pasien tidak mudah lelah
keperawatan 2 x 24 jam dengan 2. Meberikan posisi semi-fowler 2. Agar tidak selalu berbaring
kateria hasil : 3. Mengajarkan pasien melakukan aktifitas 3. Agar melatih otak supaya kuat
1. Kebutuhan Aktifitas secara bertahap
sehari-hari terpenuhi 4. Kolaborasi dengan tim gizi tentang cara 4. Untuk asupan makan untuk
2. Pasien mampu mandiri meningkatkan asupan makanan menambah energi pasien
setelah bebas dari demam

Defisit keperawatan diri Setelah di lakukan tindakan 1. Observasi kebersihan tubuh pasien 1. Agar tubuh selalu bersih
keperawatan 2 x 24 jam dengan 2. Jelaskan pada keluarga pasien manfaat 2. Agar memudahkan pasien dan
kateria hasil : mandi dan dampak tidak mandi keluarga dalam melakukan perawatan
1. Keluarga pasien dan terhadap kesehatan diri dengan mandi
pasien tau pentingnya 3. Melakukan tindakan memandikan 3. Memandikan pasien dan menjelaskan
perawatan diri pasien agar pasien rajin merawat diri
4. Ajarkan keluarga pasien cara 4. Agar keluarga mandiri
memandikan
 28

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Senin, 01 juli 2019 1. Meobservasi pola dan jam tidur S : Pasien mengatakan enak dengan posisi Semi- Fowler
Jam 13.08 wib 2. Meberikan posisi semi-fowler dan tubuh lebih merasa tidak sakit lagi
3. Mengajarkan pasien melakukan aktifitas O :Pasien tampak Tampak Rileks, Pasien tidak
secara bertahap menggunakan oksigen nasalkanul, alat-alat di tubuh
4. Berkolaborasi dengan tim gizi tentang cara di lepas, bicara lancar dan bisa pasien bisa duduk
meningkatkan asupan makanan A : Masalah Teratasi
P:-
Senin, 01 juli 2019 1. Meobservasi kebersihan tubuh pasien S : Pasien mengatakan segar setelah mandi
Jam 13.08 wib 2. Mejelaskan pada keluarga pasien manfaat O : Pasien terlihat rapi dan bersih,Keluarga dapat
mandi dan dampak tidak mandi terhadap memahami manfaat mandi dan dampak tidak mandi,
kesehatan dan keluarga pasien dapat menerapakan cara
3. Melakukan tindakan memandikan pasien memandikan
4. Meajarkan keluarga pasien cara memandikan A : Masalah Teratasi
P:-