Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN MENGAJARKAN TEKNIK RELAKSASI NAFAS

DALAM

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1 Cek catatan keperawatan dan catatan medis pasien
2 Cuci tangan
3 Siapkan alat dan bahan :
a. Buku
b. Pulpen
Tahap Orientasi
5 Beri salam, panggil pasien dengan namanya dan
memperkenalkan diri
7 Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada pasien
atau keluarga
Tahap Kerja
8 Berikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya jika ada
ynag kurang jelas
9 Atur posisi pasien agar rileks tanpa beban fisik
10 Instruksikan pasien untuk tarik nafas dalam sehingga rongga
paru berisi udara
9 Intruksikan pasien secara perlahan untuk menghembuskan
udara dan membiarkanya keluar dari setiap bagian anggota
tubuh, pada waktu bersamaan minta pasien untuk
memusatkan perhatian dan rasakan
10 Instruksikan pasien untuk bernafas dengan irama normal
beberapa saat ( 1-2 menit )
11 Instruksikan pasien untuk bernafas dalam, kemudian
menghembuskan secara perlahan dan merasakan saat ini
udara mengalir dari tangan, kaki, menuju keparu-paru
kemudian rasakan udara mengalir keseluruh tubuh
12 Minta pasien untuk memusatkan perhatian pada kaki dan
tangan, rasakan udara yang mengalir dan rasakan udara
keluar dari ujung-ujung jari tangan dan kai dan rasakan
kehangatanya
13 Instruksiakan pasien untuk mengulangi teknik-teknik ini
apabila rasa nyeri kembali dirasakan
14 Setelah pasien merasakan ketenangan, mintalah pasien untuk
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

melakukannya secara mandiri

Tahap Terminasi
28 Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
29 Simpulkan hasil kegiatan
30 Beri reinforcement positif pada pasien
31 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat)
32 Mencuci tangan
Tahap Dokumentasi
33 Catat hasil kegiatan dan respon pasien di catatan keperawatan

KETERANGAN :

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Mangupura,………………….........
Penguji

……………………………
Nama Terang

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai