ASUHAN KEPERAWATAN TN.

S DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR

PADA DIABETES MELITUS DI RUANG ST. GABRIEL 3 RUMAH SAKIT
DIRGAHAYU SAMARINDA

Kasus dikelola dan dilaporkan dalam karya tulis ilmiah oleh Eka Antika

Pasien yaitu Tn. S dengan diabetes melitus yang dirawat di ruang Gabriel lII

Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda sejak tanggal 20 Mei 2019. Data yang diperoleh

adalah berdasarkan pengamatan langsung anamnesa pasien dan keluarganya,

informasi dari perawat serta catatan keperawatan dan medis.

A. Pengkajian

Data dikumpulkan pada tanggal 20 Mei 2019 adalah

sebagai berikut :

1. Identitas Pasien

Nama pasien Tn. S umur 47 tahun dengan jenis kelamin laki-laki, pasien

menikah dan memiliki tiga orang anak. Agama pasien adalah islam,

pendidikan terakhir pasien Sarjana Kehutanan, alamat rumah pasien di jalan

siradj salman Grand Mahakam Residence.

2. Keluhan Utama

a. Keluhan saat masuk rumah sakit

Pasien mengatakan nyeri ulu hati

b. Keluhan saat pengkajian

Mual

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat penyakit sekarang (OPQRST)

Pasien mengatakan mual yang dirasakan sudah berlangsung selama

kurang lebih dua hari, mual yang ia rasakan disebabkan oleh nyeri pada
 ulu hatinya, mual dirasakan kadang kadang saja dan berlangsung selama

kurang lebih dua menit, pagi ini pasien ada muntah sebanyak dua kali.

Pasien mengatakan nyeri pada ulu hatinya terasa seperti ditusuk-tusuk,

nyeri dirasakan saat pasien makan, skala nyeri dua, nyeri berlangsung

kurang lebih dua sampai tiga menit dan nyeri berkurang saat beristirahat.

pasien mengatakan saat masuk rumah sakit pada tanggal 19 mei 2019

pasien muntah ± 10 kali.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien mengatakan ia menderita diabetes sudah ±10 tahun, pada bulan

April 2019 luka pada kaki kanannya dilakukan operasi di Rumah Sakit

Dirgahayu Samarinda. Pasien mengatakan gejala lemas dan pusing

sudah dirasakan kurang lebih satu minggu.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan ayahnya juga menderita diabetes.

4. Pengkajian Pola Kesehatan

a. Kajian Manajemen Kesehatan dan Persepsi Kesehatan

Pasien mengatakan sehat adalah keadaan pasien dapat melakukan

segala aktivitas, badan tidak lemas dan dapat makan secara teratur.

Pasien mengatakan sakit adalah keadaan dimana ia tidak dapat

beraktivitas seperti biasa, badan lemas dan tidak bersemangat dalam

menjalankan segala kegiatan. Pasien mengatakan dia menderita diabetes

sudah selama ±10 tahun, tetapi tidak tahu mengapa kadar gula darahnya

selalu tinggi. Pasien mengatakan ia makan nasi free sugar dan

mengkonsumsi sembarang lauk. Pasien mengatakan ia sering bolak-balik

masuk rumah sakit karena gula darahnya meningkat. Pasien mengatakan

 memiliki alat untuk memeriksakan gula darah di rumah sehingga ia selalu

memeriksa gula darahnya. Pasien mengatakan dia mendapat obat

suntikan insulin dan biasanya istrinya menyuntikan insulin sebanyak 6

unit.

b. Kajian Metabolik-Nutrisi

1) Keadaan Sebelum Sakit

Pasien mengatakan saat dirumah dia makan tiga kali sehari, biasanya

makan nasi free sugar, sayur dan ikan. Kadang-kadang dia juga

makan bubur ayam. Pasien juga mengatakan biasanya minum kurang

lebih satu botol aqua besar kadang lebih. Berat badannya sebelum

sakit 65 kg.

2) Keadaaan Saat Ini

Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang, pasien makan tiga

kali sehari dan hanya menghabiskan setengah porsi bubur dan

setengah mangkuk sup. Berat badan pasien tidak dapat ditimbang

karena pasien merasa lemas. Berat badan terakhir pasien beberapa

bulan yang lalu ±65 kg dan tinggi badan pasien 165 cm. Pasien

mengatakan ia tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, kulit

pasien tampak kering. Pasien mengatakan makanan kesukaannya

adalah nasi goreng. Pasien mengatakan saat kemarin muntah ±10 kali

dan pagi ini muntah 2 kali saat makan karena nyeri pada ulu hatinya.

Pasien tidak memakai alat bantu makan, pasien minum satu botol

aqua besar sejak kemarin pagi. Mukosa kering, nafas pasien bau.

Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium, peristaltik usus 8

 kali/menit, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada pembesaran lien.

BAB terakhir pasien pada tanggal 17 Mei 2019 dan berwarna hitam.

Tabel 3.1 Balance cairan 24 jam (19 sampai 20 Mei pukul 07.30 WITA)

No. Intake Output

1 Infus: 1200cc IWL: 975cc
2 Minum: 1500cc Urin : 1200cc
3 BAB: -
4 Muntah: 1000cc
TOTAL 2700cc 3175cc
Balance
-475cc
cairan

c. Kajian Pola Eliminasi

1) Keadaan sebelum sakit

Pasien mengatakan biasa BAK kurang lebih tujuh kali sehari kadang

tidak terhitung dengan warna urin jernih dengan bau amonia, dan BAB

tiga hari sekali dengan konsistensi lembek. Pasien mengatakan

kemarin BAK kurang lebih tujuh kali.

2) Keadaan Saat Ini

Pasien mengatakan BAK kurang lebih lima kali, berwarna kuning dan

agak keruh, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, dan pasien

mengatakan belum ada BAB sejak tanggal 18 Mei 2019.

d. Kajian Pola Aktivitas-Latihan

1) Keadaan Sebelum Sakit

 Pasien mengatakan sebelum sakit aktivitas yang dilakukan pasien

adalah berdagang di toko kelontongnya. Pasien biasanya lari pagi

selama ±30 menit setiap tiga hari sekali.

2) Keadaan Saat Ini

Pasien mengatakan saat ini badannya terasa lemah dan tidak bisa

melakukan aktivitas secara mandiri karena merasa pusing.

Tabel 3.2 Indeks Barthel

No. Fungsi Keterangan Skor

1 Makan Tidak mampu 0
2 Mandi Tergantung orang lain 0
3 Berdandan Tergantung orang lain 0
4 Berpakaian Tergantung orang lain 0
5 BAB (mengendalikan pembuangan feses) Terkendali teratur 2
BAK (mengendalikan rangsangan
6 Terkendali teratur 2
berkemih)
Penggunaan toilet, masuk dan keluar
7 (melepas dan memakai celana, Perlu bantuan 1
membersihkan dan menyiram)
Berubah sikap ( berbaring ke kursi
8 Bantuan minimal 1 orang 2
sebaliknya)
Bisa berpindah dengan
9 Berpindah/ berjalan/ mobilisasi 1
kursi roda
10 Naik turun tangga Tidak mampu 0
Total Skor 8
Interpretasi : ketergantungan berat

e. Kajian Pola Istirahat-Tidur

1) Keadaan Sebelum Sakit

Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya mulai tidur pukul 21.00

sampai 05.00, tidur siang kurang lebih satu jam. Tidur pasien nyenyak

dan tidak sering terbangun.

2) Keadaan Saat Ini

 Pasien mengatakan bisa tidur saat malam namun sering terbangun

dan sulit untuk kembali memulai tidur karena rasa mual dan cegukan

yang dirasakan pasien. Pasien tampak mengantuk, beberapa kali

terlihat menguap dan tampak lingkaran hitam di bawah mata pasien.

Kebiasaan pasien sebelum tidur adalah menonton televisi.

Berdasarkan data pengkajian diatas, maka muncul masalah

keperawatan insomnia dikarenakan rasa mual dan cegukannya.

f. Kajian Pola Persepsi-Kognitif

1) Keadaan Sebelum Sakit

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien bisa berkomunikasi baik

dengan orang-orang di sekitar pasien.

2) Keadaan Saat Ini

Pasien mengatakan saat ini masih bisa berkomunikasi

dengan baik terhadap orang-orang disekitar pasien. Pasien

mengatakan tidak ada gangguan penglihatan, tidak ada gangguan

pendengaran, tidak ada gangguan penciuman. Pasien mengatakan

pusing ketika duduk. Pasien mengatakan nyeri pada ulu hatinya ketika

makan, nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 2, nyeri

dirasakan kadang-kadang saja dan nyeri berkurang saat beristirahat,

nyeri dapat diabaikan.

g. Kajian Konsep Diri-Persepsi Diri

Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, pasien

mengatakan perasaan terhadap tubuh yang sakit adalah ingin segera

sembuh. Pasien mengatakan sebelum sakit pasien adalah seorang

wirausahawan, pasien memiliki toko kelontong. Pasien mengatakan

 kelemahan yang dimiliki saat ini adalah luka yang pasien miliki pada kaki

kananya, tetapi pasien tetap merasa bersyukur karena selama mendapat

dukungan dari keluarganya. pasien mengatakan tanggung jawabnya

dirumah adalah sebagai kepala keluarga.

h. Kajian Pola Hubungan-Peran

Pasien mengatakan ia tinggal serumah dengan istri dan ketiga anaknya.

Pasien mengatakan orang yang paling dekat dengan pasien adalah

istrinya, pasien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga baik.

Pasien juga sering berkomunikasi dengan anggota keluarganya. Pasien

juga mengatakan hubungan dengan lingkungan baik, biasanya pasien

berkumpul dengan tetangganya.

i. Kajian Pola Reproduksi-Seksualitas

Pasien mengatakan ia menikah dan memiliki tiga anak, pasien

mengatakan isterinya menggunakan pil KB, pasien mengatakan tidak ada

gangguan pada daerah kelaminnya.

j. Kajian Pola Toleransi terhadap Stress-Koping

Pasien mengatakan masalah terjadi dalam beberapa tahun

terakhir adalah menderita penyakit gula ±10 tahun. Pasien mengatakan

cara ia menghadapi masalah adalah dengan menceritakan masalahnya

dengan keluarganya tentang penyakitnya. Pasien mengatakan ketika

pasien membicarakan masalahnya dengan keluarganya, anak dan istri

pasien selalu mendukung pasien.

k. Kajian Pola Sistem Kepercayaan

Pasien mengatakan ia beragama Islam sebelum sakit kegiatan

ibadah yang dilakukan adalah sholat lima waktu, sekarang ia jarang

 melakukan ibadah. Pasien tidak bisa berwudhu karena ada luka pada kaki

kanannya, pasien mengatakan beribadah dengan berdoa.

5. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum pasien sedang, kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6,

tekanan darah 140/70 mmHg, nadi 80 kali/menit dengan irama teratur, pulsasi

lemah pada palpasi radialis, suhu 37⁰C, pernafasan 20 kali/menit.

a. Pemeriksaan kepala

Bentuk kepala pasien lonjong, sebaran rambut pasien rata, rambut tampak

bersih dan tidak ada ketombe, tidak terdapat luka pada kepala, tidak

terdapat benjolan di kepala. Wajah pasien simetris, konjungtiva anemis,

tidak terdapat edema pada kelopak mata/wajah, sclera normal, reflex

cahaya positif pada mata kiri dan positif pada mata kanan. Terdapat

serumen pada lubang telinga. Terdapat kotoran pada lubang hidung,

membran mukosa oral kering, berwarna pucat, tidak terdapat stomatitis.

Pasien tampak pucat. Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid.

b. Pemeriksaan Thorax

Pola napas pasien teratur, bunyi napas vesikuler pada kanan dan kiri,

tidak ada sesak napas, tidak ada memakai otot bantu untuk bernapas,

pergerakan dada pasien simetris. Irama jantung reguler, tidak ada nyeri

dada, CRT >2 detik, tidak terdapat distensi vena jugularis.

c. Pemeriksaan Abdomen

Bentuk abdomen normal, bising usus 8 kali/menit, saat dipalpasi lembek.

d. Pemeriksaan ekstermitas
 Tidak terdapat fraktur, tidak terdapat dekubitus, terdapat luka pada jari

telunjuk tangan kiri sepanjang ±2cm dan selebar ±1cm. Pada pasien

terdapat luka gangren pada ekstermitas bawah dextra pada digit 2

amputatif, antara digit 4 dan 5. Luka dengan karakteristik abses banyak,

luas luka ±15 cm, panjang ±20cm dan dalamnya ±10cm, produksi pus

banyak dan ada perdarahan aktif, daerah sekitar luka bengkak. Kulit

sekitar luka berwarna kemerahan, teraba hangat. Pasien mengatakan luka

sudah diderita ±7 bulan. kulit pasien kering, kulit pucat, akral teraba

hangat. Turgor kulit sedang, tidak ada edema tidak ada pembesaran

kelenjar getah bening.

Berdasarkan data pengkajian diatas, maka muncul masalah keperawatan

kerusakan integritas jaringan dan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer.

Tabel 3.3 Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Dewasa (Morse Fall Scale)

No. Risiko Skor

Pasien tidak mempunyai riwayat jatuh dalam 3 bulan
1 0
terakhir
2 Diagnosa skunder pasien >1 25
3 Ambulasi pasien dibantu isterinya sehingga 0
4 Pasien terpasang IV line 20
5 Cara berjalan pasien bedrest di tempat tidur 0
6 status mental pasien normal 0
Total Skor 45
Interpretasi: Risiko tinggi

Berdasarkan data pengkajian diatas, maka muncul masalah keperawatan

risiko jatuh dikarenakan pasien memiliki dua diagnosa penyakit. Pasien saat

ini merasakan pusing dan lemas.

6. Terapi

a. Cairan : Ringer Laktat 20 Tetes/ Menit

b. Diet : Bubur + DM 1700 Kalori

c. Obat :
 Table 3.4 Daftar terapi obat

NO. Nama obat dan rute Indikasi Kontra indikasi

Obat injeksi
Cefoferazone 1gr/ 12 jam Infeksi patogen, Hipersensitifitas
1. intravena peritonitis, ISK, terhadap cefarosforin
endometritis
Pumpisel 40mg/ 12 jam Tukak lambung, Diare,
intravena tukak usus, kasus hypomagnesemia,
2. peradangan sedang osteoporosis, riwayat
dan berat dari kejang
esofagus
Trovensis 4mg/ 12 jam Mual dan muntah Hpersensitifitas,
intravena sindroma
3.
perpanjangan
interval QT bawaan
Neurosanbe 3mg/ 24 jam drip Gangguan saraf, Hipersensitifitas
meningkatkan nafsu terhadap vitamin B
4. makan, mual dan kompleks
muntah, pengobatan
pasien anemia
Novorapid 10 unit/ 8 jam Diabetes Hypoglikemia
5. subcutan
Ranitidine 500mg/ 24 jam Tukak lambung,
Hipersensitivitas
intravena hipersekresi terhadap ranitidine/
6.
patologis (sindroma H2 reseptor
zollinger Ellison) antagonis lainnya
Santagesik 500mg/ 8 jam intra Nyeri akut, nyeri Hipersensitifitas
vena kronik, nyeri otot terhadap analgesic
7.
dan atireumatik,
hamil dan laktasi
Kalnex 500mg/ 8 jam Epistaksis, Hipersensitivitas
intravena prostectomi, edema terhadap asam
angionurotik traneksamat,
8.
herediter penderita
perdarahan
subaracnoid
Granon 1mg/ 24 jam intravena Pencegahan dan Hipersensitivitas
9. pengobatan mual terhadap granisetron
dan muntah akut
Obat oral
Sanmol 3x500mg Nyeri sedang, Hipersensitifitas,
10
demam gangguan hati

7. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tabel 3.5 Pemeriksaan Laboratorium tanggal 19 Mei 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
a. Hematologi
1) Glukosa darah sewaktu 84 mg/dL 75 – 120
2) Ureum 62.9 mg/dL 17 – 49
3) Kreatinin 1.60 mg/Dl 0.90 – 1.50
4) Asam urat 5.8 mg/dL 2.4 – 5.7
5) Kolesterol total 105 mg/dL <200
6) Bilirubin direct 0.40 mg/dL 0.10 – 0.40
7) Bilirubin indirect 0.29 mg/dL
8) Bilirubin total 0.69 mg/dL 0.30 – 1.20
9) Trigliserida 129 mg/dL <150
10) SGOT 14 uL 7-31
11) SGPT 19 mg/dL 5-30
12) Alkali fosfate 375.0 mg/dL 34-120
13) Protein total 6.00 mg/dL 6.6 -8.3

Tabel 3.6 Pemeriksaan Elektrokardiografi tanggal 19 Mei 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

a. EKG Sinus Takikardi Normal Sinus Rhytm

PRAKTIKUM 1:

PERINTAH:

Salinlah pengkajian tersebut menggunakan sistem dokumentasi manual

dengan menuliskannya pada format pengkajian keperawatan medikal
bedah yang baku di STIKES Dirgahayu Samarinda

Alokasi Waktu : 170 menit