INJEKSI INTRAMUSKULAIR

Datfar No. Kode :

Terbitan :
Tilik No. Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Dinas UPT
Halaman :
Kesehatan Puskesmas
Kota Pasuruan Karangketug

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :…………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1. Apakah Petugas mencuci tangan,?,
2. Apakah Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam
bak steril?
3. Apakah Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada
pasien?
4. Apakah Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis
dengan spuit injeksi?
5. Apakah Petugas Mengatur posisi pasien?
6. Apakah Petugas memilih area penusukan yang bebas dari
lesi dan peradangan – perdangan ?
7. Apakah Petugas membersihkan area penusukan
menggunakan kapas alkohol ?
8. Apakah Petugas membuka tutup jarum?
9. Apakah Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan
dengan sudut 90 derajat, kira – kira sampai jaringan otot?
10. Apakah Petugas meLakukan aspirasi spuit,?
11. Apakah Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam
spuit ?
12. Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit,?
13. Apakah Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas
alkohol?
14. Apakah Petugas mengganti penusukan ke tempat lain ?
15. Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan – lahan hingga
habis?
16. Apakah Petugas mencabut jarum
17. Apakah Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas
alkohol?
18. Apakah Petugas memberitahu kepada pasien bahwa
tindakan sudah selesai?
19. Apakah Petugas membuang sampah medis pada
tempatnya?
 INJEKSI INTRAMUSKULAIR
Datfar No. Kode :
Terbitan :
Tilik No. Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Dinas UPT
Halaman :
Kesehatan Puskesmas
Kota Pasuruan Karangketug

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :…………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….

20. Apakah Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis,?

21. Apakah Petugas merapikan alat dan bahan,?
22. Apakah Petugas mencuci tangan.?
Jumlah

CR = ……%

CR = Jumlah Ya X 100%
Jumlah Ya + Tidak

………………………………
Pelaksana/ Ouditor

(…………………………)