KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 SINGKAWANG
JL. PERWIRA NO H 15 SINGKAWANG TELP (0562) 635171
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

No. STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KET

PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
1 KPS. 7.( Seluruh staf, baik klinis Anggota staf klinis dan Membuat progam Melengkapi progam Unit Diklat Semua staf
maupun nonklinis diberikan non klinis baru diberikan orientasi dimana Orientasi pada staf klinis rumah sakit
orientasi tentang rumah sakit, orientasi tentang rumah kebijakan , panduan dan non klinis dengan
departemen/ unit kerja atau unit sakit, tentang unit kerja dan SPO materi PMKP , SKP dan
dimana mereka ditugaskan dan atau unit dimana memasukan materi PPI.
tentang tugas tanggung jawab mereka ditugaskan dan Peningkatan Mutu
mereka yang spesifik saat tentang tanggungjawab dan Keslamatan
mereka diangkat sebagai staf.) pekerjaan serta setiap Pasien , Sasaran
penugasan khusus. Keselamatan Pasien
dan Pencegahan
dan
Penanggukangan
Infeksi.
2 KPS. 8.( Setiap staf memperoleh Rumah sakit Melaksanakan Membuat progam diklat Unit Diklat Semua staf
pendidikan dan pelatihan yang menggunakan berbagai koordinasi antar unit berdasarkan usulan / rumah sakit
in-service berkelanjutan, maupun sumber data dan kerja dan diklat kebutuhan staf dan
yang lain untuk menjaga atau informasi, hasil kegiatan tentang usulan berdasarkan hasil
meningkatkan keterampilan dan pengukuran kegiatan kebutuhan pelatihan pengukuran kegiatan mutu
pengetahuannya ) mutu dan keselamatan, dan menggunakan dan keselamatan dengan
untuk mengidentifikasi pengukuran bukti tertulis.
kebutuhan pendidikan kegiatan mutu dan
staf. keselamatan.

Program pendidikan Membuat Rencana Tersusunnya rencana Unit Diklat Berkoordinasi

direncanakan diklat berdasarkan progam diklat berbasis dengan tim
berdasarkan data dan data dan informasi data dan informasi hasil PMKP dan
informasi tersebut. hasil analisis analisis ( TNA ) kegiatan unit terkait
( Training Need atau hasil PMKP, dan data
Analysis ) dari dari unit kerja lainnya.
kegiatan PMKP.

Staf rumah sakit diberi Melaksanakan Membuat jadwal pelatihan Unit Diklat Semua staf
pendidikan dan pendidikan dan dan melampirkan bukti rumah sakit
pelatihan in-service pelatihan in service , bukti pelaksanaannya.
secara terus-menerus. secara terus
(lihat juga AP.5.1, EP6, menerus.
dan AP.6.2, EP 7)
 Pendidikan tersebut Membuat rencana Terlaksananya training staf Unit Diklat Semua staf
klinis rumah
relevan dengan Training staf sesuai disesuaikan dengan
sakit
kemampuan staf untuk dengan kebutuhan kebutuhan pelayanan
memenuhi kebutuhan pelayanan pasien pasien dan atau
pasien dan/atau dan atau persyaratan pendidikan
persyaratan pendidikan persyaratan berkelanjutan atau dengan
berkelanjutan. (lihat juga pendidikan kompetensi dalam standart
AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, berkelanjutan atau profesi, khususnya untuk
EP 7) dengan kompetensi tenaga klinis.
dlam standart
profesi, khususnya
untuk tenaga klinis.

3 KPS. 8.1.( Staf yang Staf yang memberikan Membuat rencana Terlaksananya pelatihan Unit Diklat Semua staf
memberikan asuhan pasien dan asuhan pasien dan staf pelatihan cardiac life kepada semua staf yang rumah sakit
staf lain yang diidentifikasi oleh lain yang diidentifikasi support kepada memberikan asuhan
rumah sakit dilatih dan dapat oleh rumah sakit untuk semua staf yang pasien dan staf lain
menunjukkan kompetensi yang dilatih dalam cardiac life memberikan asuhan
layak dalam teknik resusitasi.) support yang ditetapkan. pasien dan staf lain

Tingkat pelatihan yang Membuat rencana Terlaksananya pelatihan Unit Diklat Semua staf
tepat diberikan dengan pelatihan yang dengan tingkat pelatihan rumah sakit
frekuensi yang cukup sesuai dengan yang tepat , frekuensi yang
untuk memenuhi frekuensi yang cukup untuk bisa
kebutuhan staf cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.
memenuhi
kebutuhan staf.
 Ada bukti yang Melengkapi bukti- Memberikan sertifikat Unit Diklat Semua staf
menunjukkan bahwa bukti pelatihan kepada staf yang rumah sakit
seorang staf lulus termasuk sertifikat. dinyatakan lulus dalam
pelatihan tersebut. pelatihan

4 KPS. 8.3.( Pendidikan Rumah sakit Progam orientasi Terlaksananya orientasi Unit Diklat Semua staf
professional kesehatan, bila mengintegrasikan dibuat terstruktur, dan pelatihan yang rumah sakit
dilakukan di dalam rumah sakit, peserta pelatihan ke semua peserta terintregasi dengan
berpedoman pada parameter dalam orientasinya, pelatihan menjalani progam mutu, keselamatan
pendidikan yang ditetapkan oleh program mutu, orientasi di RS , pasien dan progam
program akademis yang keselamatan pasien, khususnya tentang lainnya.
mensubsidi.) pencegahan dan mutu, keselamatan
pengendalian infeksi, pasien, pencegahan
dan program lainnya. dan pengendalian
infeksi

5 KPS. 8.4.( Rumah sakit Data program Membuat data Terlaksananya progam Unit Diklat Semua staf
menyediakan program menginformasikan progam yang kesehatan dan rumah sakit
kesehatan dan keselamatan program mutu dan menginformasikan keselamatan, dan data
staf.) keselamatan rumah progam mutu dan progam memberikan
sakit keselamatan RS informasi tentang mutu dan
berkoordinasi keselamatan RS.
dengan tim
Peningkatan mutu
dan keselamatan
rumah sakit. Serta
tim K 3 rumah sakit
6 KPS.11.( Rumah Sakit Ada evaluasi praktik Akan dilakukan Terlaksananya evaluasi Komite Medis Semua staf
menggunakan proses profesional terus- evaluasi berkelanjutan (OPPE ) klinis rumah
berkelanjutan terstandardisir menerus terhadap berkelanjutan untuk masing masing staf sakit
(ongoing) untuk mengevaluasi kualitas dan keamanan ( OPPE ) pada klinis minimal 1 th sekali
sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang semua staf klinis. sesuai standart pelayanan
pelayanan pasien yang diberikan diberikan oleh setiap kedokteran dan progam
oleh setiap staf medis.) anggota staf medis yang kerja komite medis .
direview dan
dikomunikasikan kepada
setiap anggota staf
medis sekurang-
kurangnya setahun
sekali. (lihat juga
PMKP.1.1, EP 1)

Evaluasi praktik Sudah ada Terlaksananya kebijakan Komite Medis Semua staf
profesional yang terus- kebijakan dan SPO dan SPO pelaksanaan klinis rumah
menerus dan review pelaksanaan praktek praktek profesional terus sakit
tahunan dari setiap profesional terus menerus dan review
anggota staf medis menerus dan review tahunan dari staf medis
dilaksanakan dengan tahunan dari staf secara konsisiten.
proses yang seragam medis ,
yang ditentukan oleh dilaksanakan
kebijakan rumah sakit. dengan konsisiten.
Evaluasi Melaksanakan Terlaksananya evaluasi Komite Medis Semua staf
mempertimbangkan dan evaluasi ,atau dengan klinis rumah
menggunakan data laporan progam mempertimbangkan dan sakit
komparatif secara evaluasi dengan menggunakan data
proaktif, seperti mempertimbangkan komparatif secara proaktif,
membandingkan dan menggunakan seperti membandingkan
dengan ilmu literatur data komparatif dengan ilmu literatur
kedokteran berbasis secara proaktif. kedokteran berbasis
literatur. literatur.

Evaluasi Melaksanakan Terlaksananya audit medis Komite Medis Semua staf

mempertimbangkan dan evaluasi dengan untuk menganalisa klinis rumah
menggunakan mempertimbangkan komplikasi yang dikenal sakit
kesimpulan dari analisis dan menggunakan dan berlaku , dan
yang mendalam kesimpulan dari pergunakan sebagai
terhadap komplikasi analisis yang bahan evaluasi.
yang dikenal dan mendalam terhadap
berlaku. (lihat juga komplikasi yang
PMKP.5; PMKP.6; dan dikenal dan berlaku.
TKP.3.4, EP 3)

Informasi dari proses Mendokumentasikan Mendokumentasikan Komite Medis Semua staf

evaluasi praktik nya secara lengkap. semua bukti evaluasi klinis rumah
profesional tersebut praktek professional staf sakit
didokumentasikan medis didalam file staf
dalam file krendensial medis.
anggota staf medis dan
file lainnya yang
relevan.
7 KPS.15.( Rumah sakit Rumah Sakit Melakukan standar Izin, pendidikan, pelatihan april – desember Sub Komite Semua staf
mempunyai standar prosedur menetapkan standar prosedur yang telah dan pengalaman staf 2017 Kredensial kesehatan
untuk mengumpulkan, prosedur dalam ditetapkan dan kesehatan profesional profesional
memverifikasi dan mengevaluasi mengumpulkan, mendokumentasi lainnya telah diverifikasi lainnya
kredensial staf kesehatan memverifikasi dan secara lengkap dan terdokumentasi secara
professional lainnya (izin, mengevaluasi mengenai izin, lengkap di dalam map
pendidikan, pelatihan dan kredensial staf pendidikan, kepegawaian
pengalaman)) kesehatan profesional pelatihan dan
lainnya. pengalaman staf
kesehatan
profesional lainnya
Rumah sakit Melakukan standar Izin, pendidikan, pelatihan april – Sub Komite Semua staf
mengirimkan berkas prosedur dalam dan pengalaman staf desember2017 Kredensial kesehatan
izin, pendidikan dan memverifikasi dan kesehatan profesional profesional
pelatihan ke sumber mengevaluasi lainnya telah diverifikasi lainnya
aslinya/universitas/ kredensial staf oleh sumber aslinya
instansi terkait untuk kesehatan profesi
diverifikasi keasliannya lainnya (izin,
sesuai prosedur yang pendidikan,
telah ditetapkan. pelatihan dan
pengalaman) ke
sumber aslinya.
Rumah Sakit Melakukan standar Catatan berisi salinan izin, april – desember Sub Komite Semua staf
menetapkan standar prosedur yang telah sertifikasi atau registrasi 2017 Kredensial kesehatan
prosedur dalam ditetapkan dan dari staf kesehatan profesional
mengumpulkan, mendokumentasi profesional lainnya telah lainnya
memverifikasi dan secara lengkap terdokumentasi secara
mengevaluasi mengenai izin, lengkap dalam map
kredensial staf pendidikan, kepegawaian dan arsip
kesehatan profesional pelatihan dan komite tenaga kesehatan
lainnya, kemudian pengalaman staf profesional lainnya.
membuat catatan yang kesehatan
dipelihara. profesional lainnya
dalam bentuk
catatan yg dipelihara
berisi salinan izin,
sertifikasi atau
registrasi yang
wajib.
Catatan tersebut berisi Mendokumentasikan Membuat catatan yang april – mei 2017 Sub Komite Semua staf
salinan izin, sertifikasi nya secara lengkap. dipelihara untuk setiap staf Kredensial Tenaga
atau registrasi wajib profesional kesehatan Kesehatan
lainnya dan Lainnya
mendokumentasikannya rumah sakit
secara lengkap.
 Rumah Sakit mereview Melakukan review Review kinerja Staf Sub Komite Semua staf
kinerja Staf kesehatan kinerja Staf kesehatan profesional Mutu kesehatan
profesional lainnya kesehatan lainnya di lakukan secara profesional
secara konsisten dan profesional lainnya konsisten, berkala dan lainnya
berkala serta segera secara konsisten, berjenjang dan dibuat
mengatasi temuan hasil berkala dan dalam lembar skala/skor
review dalam rangka berjenjang. Jika
meningkatkan mutu terdapat temuan,
pelayanan Rumah Sakit segera diatasi.
Rumah Sakit membuat Melakukan program Mendokumentasikan Sub Komite Semua staf
program kerja dan kerja yg telah dibuat pencapaian program kerja Mutu kesehatan
mereview kinerja Staf dan mereview yag diperoleh dalam hal profesional
KPS.17.( Rumah sakit
kesehatan profesional kinerja Staf peningkatan mutu, lainnya
mempunyai proses yang efektif
lainnya secara konsisten kesehatan mereview kinerja Staf
untuk anggota staf professional
8 dan berkala serta profesional lainnya kesehatan profesional
kesehatan lain berpartisipasi
segera mengatasi secara konsisten, lainnya yang di lakukan
dalam kegiatan peningkatan
temuan hasil review berkala dan secara konsisten, berkala
mutu rumah sakit.)
dalam rangka berjenjang dalam dan berjenjang dan dibuat
meningkatkan mutu meningkatkan mutu dalam lembar skala/skor
pelayanan Rumah Sakit pelayanan rumah Kemudian
dan didokumentasikan sakit. Jika terdapat didokumentasikan dengan
dengan tertib. temuan, segera tertib dalam map
diatasi. Kemudian kepegawaian dan arsip
didokumentasikan komite tenaga kesehatan
dengan tertib dalam profesional lainnya
map kepegawaian
dan arsip komite
tenaga kesehatan
profesional lainnya