Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum
Kesadaran: Compos mentis
GCS 15 (E4; V5; M6)
Berat badan: 40 kg
Tinggi badan 108 cm
TTV: Nadi 112x/menit
RR 24x/menit
Suhu 37,2˚C
CRT < 3 detik
b. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, rambut lurus tebal dan distribusi rata berwarna
hitam dan sedikit kotor karena klien tidak mau / takut untuk keramas.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan / massa dan nyeri tekan.
c. Mata
Kedua mata simetris, tidak terdapat pembengkakan dan kemerahan,
konjungtiva tidak anemis dan tidak menggunakan alat penglihatan.
d. Hidung
Hidung simetris, tidak ada perdarahan,secret dan polip.
e. Mulut
Mukosa bibir kering, lidah putih / kotor, gigi utuh.
f. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada perdarahan dan lesi serta tidak terdapat massa
abnormal.
g. Leher
Tidak terdapat nyeri tekan dan pembesaran kelenjar tiroid
h. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat luka/lesi
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, krepitasi dan massa abnormal
i. Jantung dan Paru
Auskultasi : Terdapat bunyi jantung normal, bunyi paru vesikuler
j. Abdomen
Inspeksi : Terdapat luka post laparatomi yang tertutup perban, perban
tampak kotor dan terdapat 2 buah stoma diabdomen kiri dan kanan klien.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan disekitar luka post laparatomi, terasa
hangat.
Auskultasi :-
Perkusi :-
k. Ekstremitas
Inspeksi : Pada lengan kanan terpasang infus, panjang tangan dan kaki
simetris, tidak terdapat deformitus pada tangan dan kaki.
Palpasi : tidak terdapat masa abnormal dan nyeri tekan.
l. Dampak Hospitalisasi
Klien dirawat dirumah sakit semenjak tanggal 25 Oktober 2019 dan semenjak
saat itu klien tidak bisa beraktifitas seperti biasanya.
m. Pemeriksaan Penunjang
a) Hematologi dan Hemostasis
1. 25 Oktober 2019
1) Hemoglobin 12, 6 g/dl (10,8-15,6 g/dl)
2) Leukosit 24.320 /µl (4500-13.500/µl)
3) Trombosit 458.000 /µl (181.000-521.000/µl)
4) Hematokrit 34,8 % (33-45%)
5) Eritrosit 4,51. 106 /µl (3,8-5,8. 106 /µl)
6) HIV (-) negatif
7) HBsAg (-) negatif
2. 28 Oktober 2019
1) Hemoglobin 7,7 g/dl
 2) Leukosit 21.720 /µl
3) Trombosit 377.000 /µl
4) Hematokrit 22,6 %
5) Eritrosit 2,77. 106 /µl
3. 30 Oktober 2019
1) Hemoglobin 11,6 g/dl
2) Leukosit 22.030 /µl
3) Trombosit 309.000 / µl
4) Hematokrit 36,7 %
5) Eritosit 4,38. 106 /µl
4. 6 November 2019
1) Hemoglobin 6,9 g/dl
2) Leukosit 10.570 /µl
3) Trombosit 308.000 /µl
4) Hematokrit 21,5 %
5) Eritrosit 2, 58. 106 /µl
6) Albumin 1,5 g/dl (3,5 – 5,2 g/dl)
5. 8 November 2019
Albumin 2,1 g/dl
6. 9 November 2019
Albumin 2,5 g/dl
7. 10 November 2019
Albumin 2,4 g/dl
8. 11 November 2019
1) Natrium 134,02 mmol/L (132-145 mmol/L)
2) Kalium 4,66 mmol/L (3,1-5,1 mmol/L)
3) Klorida 100,30 mmol/L (96-111 mmol/L)
4) Hemoglobin 11,2 g/dl
5) Leukosit 26, 420 /µl
 6) Trombosit 462.000 /µl
7) Hematokrit 34,1 %
8) Eritrosit 4,04. 106 /µl
9. 12 November 2019
1) Hemoglobin 8,8 g/dl
2) Leukosit 21.180 /µl
3) Trombosit 547.000 /µl
4) Hematokrit 26,0 %
5) Eritrosit 3, 14. 106 /µl
10. 15 November 2019
1) Hemoglobin 9,9 g/dl
2) Leukosit 15.340 /dl
3) Trombosit 564.000 /µl
4) Hematokrit 30,9 %
5) Eritrosit 3,96. 106 /µl
6) Laju endap darah 14 mm/jam (0-10 mm/jam)
11. 18 November 2019
1) Natrium 129,47 mmol/L
2) Kalium 3,37 mmol/L
3) Klorida 91,39 mmol/L
4) Hemoglobin 10,6 g/dl
5) Leukosit 12,980 /µl
6) Trombosit 474.000 /µl
7) Hematokrit 32,7 %
8) Eritrosit 4,10. 106 /µl
9) Albumin 2,0 g/dl
12. 19 November 2019
1) Hemoglobin 13 g/dl
2) Leukosit 12,340 /µl
 3) Trombosit 345.000/µl
4) Hematokrit 40,9 %
5) Eritrosit 4,95. 106 /µl
6) Kultur darah : isolate aerob, organisme negatif
13. 20 November 2019
Albumin 2, 53 g/dl
14. 21 November 2019
Albumin 3,04 g/dl
b) Rontgen ( 27 Oktober 2019 )
Trachea tak tampak deviasi
Cor : bentuk dan letak normal
CTR : 47 %
Pulmo : Corakan vascular kasar dan tidak tampak opasitas
Diafragma kanan setinggi kosta 7 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Kesan :
- COR TIDAK MEMBESAR
- PULMO BRONKHITIS
n. Terapi Farmakologi
a) Infus RL : D5 % (1:1) / 24 jam
b) Injeksi Kalnex 3 x 250 mg via IV
c) Infus PCT 3 x 500 mg
d) Ampicillin 3 x 1 gr via IV
e) Infus Metronidazole 3 x 500 mg
f) Injeksi Dexketoprofen 3 x 25 mg via IV