Anda di halaman 1dari 2

HASIL PEMERIKSAAN URINELISASI / FAECES No.

Rekam Medis :

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Laki-laki Wanita


Tanggal Lahir :…………./………/……. Umur…….Thn/Bln/Hari Ruang/Kelas :
Alamat : Permintaan Dokter :
No.Telp/Hp : Tanggal Periksa :………../………./20……

URINE SEDIMEN

Reaksi : Urine Sewaktu Ery :……………………………………………..

Warna : Kuning Muda Jernih Leuko :……………………………………………..

Albumin : Negatif (-) Torak :……………………………………………..

Reduksi : Negatif (-) Kristal :……………………………………………..

Billirubin : Negatif (-) Trichomonas :………………………………………ww

Urobillin : Negatif (-) Candida :……………………………………………..

TEST KEHAMILAN :………………………………..

FAECES

Makroscopis : Bisa / Lemak / Cair / Warna :………………………………………………

Darah :………………………. Lendir :…………………… Nanah :……………………

Mikroscopis : Ery :………………………. Leuko :…………………… E. Histolitika :…………….

Telur Cacing :……………………………….

Pencernaan : Lemak :…………………………………… Amylium :…………………………………..

Protein :…………………………………… Benzidin :………………………………….

Lain-lain :……………………………………………….

Diketahui Pemeriksa

(…………….…..) (………………….)
HASIL PEMERIKSAAN URINELISASI / FAECES No.Rekam Medis :

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Laki-laki Wanita


Tanggal Lahir :…………./………/……. Umur…….Thn/Bln/Hari Ruang/Kelas :
Alamat : Permintaan Dokter :
No.Telp/Hp : Tanggal Periksa :………../………./20……

URINE SEDIMEN

Reaksi : Urine Sewaktu Ery :……………………………………………..

Warna : Kuning Muda Jernih Leuko :……………………………………………..

Albumin : Negatif (-) Torak :……………………………………………..

Reduksi : Negatif (-) Kristal :……………………………………………..

Billirubin : Negatif (-) Trichomonas :………………………………………ww

Urobillin : Negatif (-) Candida :……………………………………………..

TEST KEHAMILAN :………………………………..

FAECES

Makroscopis : Bisa / Lemak / Cair / Warna :………………………………………………

Darah :………………………. Lendir :…………………… Nanah :……………………

Mikroscopis : Ery :………………………. Leuko :…………………… E. Histolitika :…………….

Telur Cacing :……………………………….

Pencernaan : Lemak :…………………………………… Amylium :…………………………………..

Protein :…………………………………… Benzidin :………………………………….

Lain-lain :……………………………………………….

Diketahui Pemeriksa

(…………….…..) (………………….)

Anda mungkin juga menyukai