PEDOMAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI

KLAIM
RITP/PERSALINAN/AMBULANCE/ANC/PNC/KB
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

2015
KelengkapanAdministrasiUntukPelayanan Ambulance:
Klaim diajukan secara kolektif oleh fasilitas kesehatan perujuk kepada
Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan
maksimal tanggal 10 bulan berikutnya dalam bentuk softcopy (luaran
aplikasi) dan hardcopy (berkas pendukung klaim), dengan kelengkapan
administrasi sebagai berikut:
1. Kuitansiasli bermateraidarifasilitaskesehatan yang merujuk.
2. Formulirpengajuanklaim (FPK) rangkap 3 (tiga).
3. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota
keluarga.
4. Berkas kelengkapan lain yang meliputi:
a. Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang
menerangkan kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk.
b. Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
c. Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang:
1) Identitas pasien
2) Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari fasilitas
kesehatan perujuk dan jam tiba di fasilitas kesehatan tujuan.
3) Fasilitas kesehatan perujuk
4) Fasilitas kesehatan tujuan rujukan
5. Tandatangan dan stempel dari fasilitas perujuk dan fasilitas kesehatan
penerima rujukan.
6. SuratpernyataanpenggunaanAmbulanolehkeluargapasien
7. Tandatangandan cap darifaskesperujukdanfaskespenerimarujukan
8. Buktipembelianbahanbakar(Nota berasaldariagenresmiatau SPBU)
9. Bukti lain adalah bukti pembayaran jika Ambulan menggunakan kapal
penyeberangan atau kapal Ferry atau kapal Roro
10. Dalam kondisi pasien meninggal dalam perjalanan menuju faskes
penerima rujukan, maka klaim dapat ditagihkan sesuai tarif yang
berlaku dari faskes perujuk ke faskes yang mengeluarkan keterangan
meninggalnya pasien adalah faskes terdekat (FKTP maupun FKRTL) dari
lokasi Ambulan pada saat meninggalnya pasien.
11. Klaimdiakuisetelahberkasdiverifikasidandinyatakanlengkap

KelengkapanBerkasRawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

1. Pengajuan klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)diajukan kepada
Kantor Cabang/Kantor wilayah/Kantor LayananOperasional
Kabupaten/KotaPIHAK PERTAMA yang dilakukan oleh Faskes
tingkat pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang
sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan
menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut :
a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b) FPK rangkap 3 (tiga)
c) Rekapitulasi pelayanan
- Nama penderita;
- Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;
 - Diagnosa penyakit;
- Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;
- Jumlah hari rawat;
- Jumlah darah per kantong (jika diperlukan)
- Besaran tarif paket;
- Jumlah tagihan paket Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
(besaran tarip paket dikalikan jumlah hari rawat);
- Jumlah seluruh tagihan
d) Berkas pendukung masing-masing pasien
- Salinan/fotocopy kartu identitas (KTP/KK)
- Surat perintah rawat inap dari Dokter;
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga.
KelengkapanAdministrasiBerkasPersalinan:
1. Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
2. FPK rangkap 3 (tiga)
3. Rekapitulasipelayananmeliputi:
-namapenderita;
-nomoridentitas;
-alamatdannomor telephone pasien;
-tanggalpelayanan;
-diagnosapenyakit/GPA (Gravida, Partus, Abortus);
-besarantarifpaket;
-jumlahtagihan;
BerkasPendukungmeliputi:
salinanidentitaspeserta BPJS Kesehatan;
Salinan/fotocopy kartu identitas ;
salinanlembarpelayananpadabuku KIA/kartuibu/keteranganpelayanan
lain sesuaipelayanan yang diberikanuntukpemeriksaankehamilan,
pelayanannifas, termasukpelayananbayibarulahirdan KB
pascapersalinan
Partograf yang ditandatanganiolehdokter/tenagakesehatan yang
menolongpersalinan (untukpenagihanklaimpersalinan)
Suratketeranganlahir
 PengajuanKlaimPelayanan ANC dan PNC
1. Kelengkapanberkassamadengankelengkapanpersalinan,kemudianuntu
kmelihatbuktipelayanandilihat di Buku KIA
2. Tarifpemeriksaan ANC merupakantarifpaketuntukpelayanan ANC
paling sedikit 4 (empat) kali
pemeriksaandalammasakehamilannyayaitu 1 (satu) kali pada
trimester pertamakehamilan, 1 (satu) kali pada trimester
keduakehamilan, dan 2 (dua) kali pada trimester ketigakehamilan,
dantidakdapatdipecahmenjadi 4 (misalnya per kali pemeriksaan @
50.000)
3. Apabilapemeriksaan ANC dilakukankurangdarijumlah minimal (< 4
kali) makabiayapemeriksaan ANC tidakdapatditagihkan.
4. Penagihanbiayapemeriksaan ANC
dapatditagihkanapabilatelahdilakukan minimal 4 kali pemeriksaan
ANC sesuaiwaktu yang ditetapkan
(dapatbersamaandenganklaimpersalinan yang
diajukanatauterpisahjikapersalinandilakukan di faskes lain)
disertaidenganbuktipelayanankepadapeserta
5. Tarifpemeriksaan ANC merupakantarifpaketuntukpelayanan ANC
paling sedikit 4 (empat) kali
pemeriksaandalammasakehamilannyayaitu 1 (satu) kali pada
trimester pertamakehamilan, 1 (satu) kali pada trimester
keduakehamilan, dan 2 (dua) kali pada trimester ketigakehamilan,
dantidakdapatdipecahmenjadi 4 (misalnya per kali pemeriksaan @
50.000)
6. Yang dimaksuddengan per kali kunjunganpemeriksaan PNC
adalahpaketkunjunganibunifasdanneonatus
(kedatangankeduanyadihitunguntuksatu kali kunjungan.
7. TarifPemeriksaan PNC adalahRp. 25.000,- (duapuluh lima ribu
rupiah)/kunjungan
KelengkapanadministrasiKlaim KB
1. Kuitansiaslibermaterai
2. Format PengajuanKlaim (FPK) rangkaptiga
3. RekapitulasiPelayanan (JumlahBiaya yang diajukan)
4. MelampirkanFoto Copy Kartu JKN (ASKES/BPJS/JAMKESMAS)
5. MelampirkanFoto Copy kartuIdentitas (KTP/KK)
khususuntukpeserta JAMKESMAS
6. MelampirkanBuku KIA (kecualiuntukpasien lama)
7. Buktipelayanantindakanberupasuratpernyataandaripasien yang
ditandatanganiolehKepalaPuskesmas, PetugasKesehatan yang
memberitindakandanPasien.

DINAS KESEHATAN KAB. BANGGAI

UPTD KESEHATAN TOILI III
KECAMATAN TOILI BARAT
Jalan I. Gusti Ngurah Rai, Desa Sindang Sari 94763

KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN TOILI III

 Nomor :800/09.3/UPTD Kes.T-III

TENTANG

PENETAPAN BENDAHARA BARANG / JASA

PADA UPTD KESEHATAN TOILI III
TAHUN ANGGARAN 2016

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka optimalisasi dan akurasi hasil pelaksanaan pengadaan
barang/jasa pada UPTD Kesehatan Toili III Tahun Anggaran 2016 maka perlu
penetapan bendahara barang Barang/Jasa UPTD Kesehatan Toili III;

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

menetapkan Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Toili III tentang membentuk
Panitia Pemeriksaan Barang/Jasa UPTD Kesehatan Toili III Tahun Anggaran
2016.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-Daerah

Tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor
74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1882);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara

Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4438);

5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik

Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 20,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4609);
 8. Undang-Undang Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Sebagaimana Telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Presiden Nomor 70 tahun 2012 Tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Presiden Nomor 54 thun 2010;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Banggai Nomor 9 Tahun 2008 tentang

Kewenangan Kabupaten Banggai (Lembaran Daerah Kabupaten Banggai Tahun
2009 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kebupaten Banggai Nomor 47);

10. Peraturan Daerah Kabupaten Banggai Nomor 28 Tahun 2009 tentang

Pengelolaan Barang Milik Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Banggai Tahun
2009 Nomor 30, Tambahan Lembaran Daerah Kebupaten Banggai Nomor 73);

11. Peraturan Daerah Kabupaten Banggai Nomor 6 Tahun 2014 tentang Anggaran
dan Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Banggai Tahun 2015 (Lembaran
Daerah Kabupaten Banggai Tahun 2014 Nomor 6);

12. Peraturan Bupati Banggai Nomor 21 Tahun 2010 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Barang Milik Daerah (Berita Daerah Kabupaten Banggai Tahun
2010 Nomor 1104);

13. Peraturan Bupati Banggai Nomor 59 Tahun 2010 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan Daerah Tahun Anggaran 2016 (Berita Daerah Kabupaten Banggai
Tahun 2014 Nomor 2209);

Memperhatikan : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Barang Milik;

2. Peraturan Bupati Banggai Nomor 21 Tahun 2010 tentang Pedoman Teknis

Pengelolaan Barang Milik Daerah Di Kabupaten Banggai (Berita Daerah
Kabupaten Banggai 1104);;

3. Keputusan Bupati Banggai Nomor : 900/869/BPKAD Tanggal 12 Januari 2015

tentang Pelimpahan Kewenangan Pembentukan Panitia Pemeriksa Barang
Daerah SKPD Tahun Anggaran 2015 Kepada Kepala Satuan Kerja Perangkat
Daerah Kabupaten Banggai;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN TOILI III TENTANG PENETAPAN
BENDAHARA BARANG / JASA PADA UPTD KESEHATAN TOILI III TAHUN
ANGGARAN 2016..

KESATU : Membentuk Panitia Pemeriksaan Pengadaan Barang/Jasa UPTD Kesehatan Toili

III Tahun Anggaran 2016 dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan yang merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Panitia sebagaimanan dimaksud pada DIKTUM KESATU, dengan personil

berjumlah 1 (Satu) Orang.

KETIGA : Panitia Sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU bertujuan untuk

membantu Kepala UPTD Kesehatan Toili III Dalam hal Pemeriksaan Barang
Daerah di Lingkup UPTD Kesehatan Toili III.

KEEMPAT : Tugas Panitia Pemeriksa Pengadaan Barang/Jasa, adalah :

1. Melaksanakan penelitian dan/atau pemeriksaan atas pelaksanaan

pengadaan barang/jasa pada UPTD Kesehatan Toili III;
2. Meneliti dokumen kontrak atau Surat Perjanjian Kerja (SPK) dengan
Membandingkan hasil pelaksanaan pekerjaan;
3. Meneliti Kualitas /spesifikasi teknis dan jumlah barang/jasa;
4. Membuat Berita Acara Pemeriksaan Barang atas pelaksanaan
pekerjaan pengadaan barang/jasa yang dijadikan lampiran bagi
Panitia Pemeriksa Barang/jasa Pemerintah Daerah Kabupaten
Banggai;
5. Dan Lainnya Sesuai Kebutuhan Pemeriksaan.
KELIMA : Jangka waktu tugas Panitia Pemeriksaan Pengadaan Barang/jasa dilaksanakan
selama Tahun Anggaran 2016, dan bertanggung jawab kepada Kepala UPTD
Kesehatan Toili III Selaku Penanggung Jawab Dana JKN :

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan dilakukan perubahan dan
perbaikan sebagaimana mestinya ;

Ditetapkan di : Sindangsari

Pada Tanggal : 06 Januari 2016

KEALA UPTD KESEHATAN TOILI III

I NENGAH DARNYA, SKM, M.MKes

 Nip: 19670808 198903 1 015

Lampiran : SK Panitia Pemeriksaan Barang/jasa pada

UPTD Kesehatan Toili III

Nomor : 800/09.2/UPTD Kes. T-III

Tanggal : 06 Januari 2016

PENETAPAN BENDAHARA BARANG / JASA PADA

UPTD KESEHATAN TOILI III

TAHUN ANGGARAN 2016

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM PANITIA

1. PUTU AGUS WIADNYANA BENDAHARA

KEPALA UPTD KESEHATAN TOILI III

I NENGAH DARNYA, SKM, M.Mkes

Nip: 19670808 198903 1 015

TEMBUSAN YTH :

1. Bupati Banggai, di Luwuk;

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai;
3. Inspektur Inspektorat Kabupaten Banggai, di Luwuk
4. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kab. Banggai, di Luwuk;
5. Kepala Bagian Administrasi Pembangunan Setda Kab. Banggai, di Luwuk;
6. Kepala Bagian Hukum dan Perundang-Undangan Setda Kab. Banggai, di Luwuk;
7. Yang Bersangkutan Untuk dilaksanakan.
PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN

1. PELAYANAN KESEHATAN YANG DILAKUKAN TANPA

MELALUI PROSUDUR SEBAGAI MANA DIATUR
DALAM PERATURAN YANG BERLAKU
2. PELAYANAN KESEHATAN YANG DILAKUKAN DI
FASILITAS KESEHATAN YANG TIDAK BEKERJA SAMA
DENGAN BPJS KESEHATAN,KECUALI DALAM
KEADAAN DARURAT;
3. PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN OLEH
PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA TERHADAP
PENYAKIT ATAU CEDERA AKIBAT KECELAKAAN
KERJA ATAU HUBUNGAN KERJA;
4. PELAYANAN KESEHATAN YANG TELAH DIJAMIN
OLEH PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN LALU
LINTAS YANG BERSIFAT WAJIB SAMPAI NILAI YANG
DI TANGGUNG OLEH PROGRAM JAMINAN
KECELAKAAN LALU LINTAS;
5. PELAYAN KESEHATAN YANG DILAKUKAN DI LUAR
NEGRI;
6. PELAYANAN KESEHATAN UNTUK TUJUAN ESTETIK;
7. PELAYANAN KESEHATAN UNTUK INFETIISASI;
8. PELAYANAN MERATKAAN GIGI
9. GANGGUAN KESEHATAN / PENYAKIT AKIBAT
KETERGANTUNGAN OBAT DAN/ATAU ALKOHOL;
10.GANGGUAN KESEHATAN AKIBAT SENGAJA MENYAKITI

DIRI SENDIRI,ATAU AKIBAT MELAKUKAN HOB YANG

MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI;
11. PENGOBATAN KOMPLEMENTER,ALTERNATIF DAN
TRADISIONAL,TERMASUK,AKUPUNTUR,SHIN SHE

CHIROPRACTICYANG BELUM DINYATAKANEFEKTIF

BERDASARKAN PENILAIAN TEKNOLOGI KESEHATAN
( HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT);
12.PENGOBATAN DAN TINDAKAN MEDIS YANG
DIKATAGORIKAN SEBAGAI PERCOBAAN ( EKPERIMEN)
13.ALAT KONTRASEPSI,KOSMETIK,MAKANAN BAYI,DAN SUSU
14.PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA
15.PELAYANAN KESEHATAN AKIBAT BENCANA PADA MASA
TANGGAP DARURAT,KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH;
16.KEJADIAN TAK DIHARAPKAN YANG DAPAT DICEGAH
( PREPENTA – BLE ADVERSEEVENTS) YANG DITETAPKAN
OLEH MENTRI;
17. BIAYA PELAYANAN LAINNYA YANG TIDAK ADA HUBUNGAN
DENGAN MANFAAT JAMINAN KESEHATAN YANG DIBERIKAN.
JKN 2015
JKN 2016
 JKN
2014/2015