PROGRAM KONTROL MUTU

A. PENDAHULUAN
Jaminan mutu (Quality Assurance) dan kontrol mutu (Quality control)
pelayanan di bidang jasa kesehatan merupakan salah satu point yang terus di
perbaharui oleh RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor. Kegiatan jaminan dan kontrol
mutu ini dilatar belakangi oleh peningkatan jumlah kunjungan pasien yang
mengakibatkan bertambahnya cakupan pelayanan yang harus dilakukan dan menurut
kecepatan pelayanan tanpa mengabaikan mutu dan keamanan dari tindakan yang
dilakukan, sehingga diperlukan sebuah usaha untuk dapat memberikan pelayanan
prima kepada pelanggan dalam hal ini pasien. Untuk mencapai hal tersebut maka
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor menjalankan beberapa program standarisasi
melalui ISO 9001 : 2008, standarisasi di bidang infeksi nosokomial yaitu Hospital
Infection Care Management Recommended ( HICMR ), standarisasi Join Commission
International (JCI) dan Akreditasi Nasional sesuai regulasi pemerintah.
Unit radiologi sebagai bagian dari pelayanan RS adalah salah satu unit yang
diharapkan dapat menerapkan program standarisasi yang dijalankan. Sebagai salah
satu bagian dari pelayanan RS yang diharapkan dapat menerapkan quality objective
ISO 9001: 2008 dan JCI Accreditation Standards.
Unit radiologi adalah unit pelayanan yang menyediakan pelayanan
pemeriksaan radiologi yang terdiri dari berbagai jenis pemeriksaan dimana semua
pemeriksaan memiliki prosedur yang kompleks. Hasil pemeriksaan Radiologi
dipengaruhi oleh beberapa tahap pemeriksaan yaitu tahapan pre analitik, analitik dan
post analitik. Untuk menghasilkan hasil pemeriksaan yang valid baik secara imaging
ataupun analisa hasil gambar (expertise) yang valid dan sesuai dengan standar maka
unit radiologi harus memiliki sumber daya manusia (SDM), sarana dan prasana,
monitaring mutu dan hal lain yang mendukung output yang baik dari hasil
pemeriksaan tersebut.

B. LATAR BELAKANG
Dalam rangka jaminan dan Kontrol Mutu (QA/QC) pelayanan unit radiologi maka
diperlukan beberapa kegiatan yang dapat mendukung proses pelayanan radiologi
yang ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan radiologi,
kedepannya dapat dijadikan acuan untuk proses evaluasi perbaikan mutu pelayanan
radiologi. Untuk mencapai tujuan tersebut diperlukan program jaminan dan
peningkatan mutu yang secara berkesinambungan dilakukan sehingga dapat
 dilakukan evaluasi yang berkesinambungan pula (Continuous Improvement), guna
kepentingan pelayanan ke customer.
Program yang dilakukan untuk jaminan dan peningkatan mutu unit radiologi adalah
a. Jaminan Mutu
1. Jaminan Mutu Internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang
dilaksanakan oleh setiap staf radiologi secara terus menerus agar tidak terjadi
atau mengurangi kejadian error atau penyimpangan sehingga diperoleh hasil
pemeriksaan yang tepat. Cakupan objek jaminan mutu internal meliputi
aktivitas:
a. Tahap pra analitik
b. Tahap analitik
c. Tahap pasca analitik
2. Jaminan Mutu Eksternal adalah kegiatan pengawasan yang diselenggarakan
secara periodik untuk memonitor kualitas pelayanan yang diberikan dari
berbagai aspek. Jaminan mutu eksternal dilaksanakan oleh badan
pemerintah, badan swasta atau badan internasional.
b. Peningkatan Mutu
Kegiatan peningkatan mutu yang dilakukan untuk memonitoring mutu kualitas
pelayanan unit radiologi guna memenuhi harapan pelanggan internal maupun
eksternal, seperti:
1. dari aspek tekhnologi peralatan radiologi
2. Peningkatan mutu dari aspek SDM
3. Peningkatan mutu Peningkatan mutu dari aspek aspek pelayanan, antara lain:
a. Waktu tunggu foto pemeriksaan radiologi CITO selesai dalam waktu 40
Menit.
b. Waktu proses pemeriksaan thorax foto 30 menit tanpa ekpertise.
c. Reject Film Analysis < 2%
C. TUJUAN
Tujuan dari Jaminan peningkatan mutu unit radiologi adalah :
a. Tujuan umum:
Memastikan bahwa semua proses kegiatan jaminan dan peningkatan mutu
pelayanan di unit radiologi, baik dari aspek SDM, teknologi peralatan dan aspek
pelayanan dilakukan sesuai jadwal, efektif, efissien dan berkesinambungan
sehingga pelayanan yang diterima oleh pelanggan (customer) tepat dan akurat.
 b. Tujuan khusus:
1. Jaminan Mutu Internal
Memastikan bahwa semua tahapan pada proses pemeriksaan berhasil baik,
yaitu :
a. Tahap Pre Analitik
Memastikan persiapan pasien, persiapan prosedur dan proses
administrasi sudah benar.
b. Tahap Analitik
Memastikan proses pemeriksaan sesuai prosedur dan benar tindakan
yang dilakukan baik ketepatan faktor eksposi, maupun proteksi radiasi
yang dilakukan.
c. Tahap Post Analitik
Memastikan kualitas hasil gambaran yang sudah sesuai dengan criteria
gambaran dan memastikan hasil yang dikeluarkan dan pemberian hasil
kepada pasien sudah tepat.
2. Jaminan Mutu Eksternal
Memantau dan menilai penampilan unit radiologi dalm bidang sarana dan
prasarana serta memantau pelayanan yang sudah diberikan.
3. Peningkatan Mutu
a. Mempertinggi kesiagaan staff dalam memberikan pelayanan sehingga
hasil pemeriksaan yang salah terdeteksi sejak dini dan perbaikan
penyimpangan dapat dilakukan segera sebelum hasil pemeriksaan
diserahkan kepada pasien/klinisi yang mengirim
b. Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan pasien,
pengambilan, pengiriman, penyimpanan dan pengolahan data sampai
dengan pencatatan dan pelaporan telah dilakukan dengan benar
c. Membantu perbaikan kualitas pelayanan kepada pelanggan.
D. SASARAN
Sarana dan prasarana yang ada di unit radiologi terpelihara dengan baik dan semua
kegiatan jaminan dan peningkatan mutu telah diketahui, pahami dan dijalankan oleh
seluruh staf radiologi serta dapat melakukan evaluasi dan tindak lanjut guna perbaikan
kualitas pelayanan di radiologi.
Ruang lingkup sasaran :
1. SDM
2. Alat diagnostik dan alat pendukung lainnya
3. Bakuan mutu (Kebijakan, SPO, Petunjuk Teknis, Formulir, Pedoman/guideline)
4. Film, kontras, alkes dan pendukung lainnya.
E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Kegiatan Pokok:
a. Memastikan ketersediaan SDM berdasarkan pada ketenagaan Unit Radiologi
disetiap shift sesuai dengan kompetensi yang dibutuhkan, mengacu pada
pedoman Sumber Daya Manusia dan Pola Ketenagaan.
b. Memastikan kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh
internal radiologi mencakup QA/QC harian, mingguan, bulanan atau harian,
dilakukan secara terus menerus untuk mendeteksi secara dini kesalahan
(error) yang mungkin terjadi pada tiap tahap pemeriksaan sehingga diperoleh
hasil pemeriksaan yang tepat dan akurat.
c. Memastikan unit radiologi mengikuti kegiatan jaminan mutu eksternal (QA/QC)
yang diselenggarakan secara periodik.
2. Rincian Kegiatan
Jaminan Mutu Internal:
a. Memastikan semua staf mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan kinerjanya dan sudah sesuai kualifikasi dan
kompetensinya dan dilakukan evaluasi secara berkala.
b. Memastikan identifikasi semua terhadap semua peralatan baik medis ataupun
non medis setiap tahunnya dan mengajukan anggaran pengadaan alat
sebagai langkah improvement terhadap teknologi jika dibutuhkan pada
pengajuan budget anggaran setiap tahunnya.
c. Memastikan preventive maintenance, kalibrasi alat dan fasilitas penunjang
dilakukan secara program:
1) Non medis mengacu pada Program Sistem Utilitas.
2) Medis mengacu pada Program Peralatan Medis.
3) Preventive Maintenance setiap alat sesuai standar masing-masing alat.
d. Memastikan ketersediaan kontras dan consumables lainnya yang dibutuhkan
untuk pemeriksaan tersedia dan stock terpantau secara continue.
Jaminan Mutu Eksternal:
a. Memastikan kegiatan jaminan mutu eksternal (QA/QC) yang diselenggarakan
secara periodik oleh pihak lain sesuai jadwal yang telah ditentukan dengan
badan penyelenggaa yang ditunjuk.
b. Memastikan feedback hasil dan jaminan mutu dari pihak penyelenggara dan
melakukan evaluasi terhadap hasil yang belum sesuai.
 Peningkatan Mutu:
a. Memastikan Key Performance Indicator (KPI) berjalan dengan baik dan
dilakukan analisa serta dilakukan review KPI tersebut jika diperlukan.
b. Mendukung kegiatan audit internal dan eksternal sebagai salah satu
improvement pelayan radiologi.
c. Memastikan ketersediaan SPO, petunjuk teknis dan pedoman/guideline
pemeriksaan dan lainnya yang digunakan sebagai panduan untuk operasional
unit radiologi serta melakukan review terhadap dokumen tersebut jika
diperlukan.
F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Jaminan Mutu Internal:
1. Sumber DayaManusia :
a. Membuat jadwal dinas setiap bulan dengan memperhatikan pola ketenagaan
dan kompetensi staf pada setiap shift nya.
b. Melakukan uji kompetensi dan kredensial staf dua tahun sekali mengacu pada
Profil Kompetensi sesuai level Staf
c. Melakukan penilaian kineja tahunan staf.
d. Memonitor semua staf mengikuti program dan memastikan feedback hasil di
terima dalam bentuk setifikat fitnees.
e. Membuat jadwal pendidikan dan pelatihan untuk staf radiologi (program
tersendiri, mengacu pada program pengembangan, pelatihan dan pendidikan
Staf Unit Radiologi)
2. Alat Diagnostik dan alat pendukung lainnya
a. Dilakukan QA dan QC:
- Harian: pengecekan suhu, pengecekan ketersediaan alat, mengacu pada:
 SPO Operasional Alat
 Formulir Suhu & kelembaban ruangan
 Formulir Cheklist Alat Unit radiologi
- Mingguan: membersihkan alat, mengacu pada:
 Formulir pembersih pesawat x ray, kaset, Apron dan Gird serta kaset
- Bulanan seperti: preventive maintenance, mengacu pada:
 Program peralatan medis
- Tahunan: pengujian kelayakan alat proteksi radiasi, mengacu pada
 SPO uji kebocoran alat proteksi radiasi
 Formulir hasil uji kelayakan alat proteksi radiasi
b. Preventive maintenance dan kalibarasi oleh maintenance sesuai standar
masing-masing alat
 c. Melakukan pembaruan terhadap data dan interventarisasi peralatan di unit
radiologi setiap tahun
d. Membuat pengajuan anggaran sebagai proses pengadaan alat baru
3. Bakuan mutu (Kebijakan, SPO, Petunjuk Teknis, Formulir, Pedoman/guideline)
a. Membuat SPO, petunjuk teknis, kebijakan dan formulir baru jika di perlukan
b. Mengevaluasi SPO, petunjuk teknis, kebijakan dan formulir yang ada dan
melakukan revisi terhadap dokumen jika diperlukan dengan adanya
perubahan
4. Film, Kontras, Alkes dan pendukung lainnya
a. Melakukan pemantauan stock invertori mingguan dan bulanan tehadap alkes,
kontras dan barang consumables
b. Malakukang pemintaan barang mengacu pada SPO pembekalan film, kontras
dan ATK radiologi
c. Staf membuat laporan data pemakaian film, alkes dan kontras dan akhir bulan
akan dibuat laporan tentang efisiensi pemakaian
Jaminan Mutu Eksternal:
1. Memonitor pelaksanaan QA/QC atau preventive maintenance (PM Check) dari
vendor terkait sesuai jadwal yang tertera pada surat perjanjian kerja sama dengan
vendor masing-masing alat
2. Memonitor pelaksanaan kalibrasi dan uji kesesuaian alat dari badan yang ditunjuk
3. Memastikan feedback hasil diterima dan melakukan evaluasi terhadap hasil
tersebut
Peningkatan Mutu:
1. Memonitor pencapaian KPI dan melakukan analisa serta membuat tindakan
pencegahan dan pengendalian (TPP) jika diperlukan
2. Mengikuti dan menjelaskan kegiatan audit internal dan eksternal
3. Memonitor dan melakukan evaluasi serta tindak lanjut terhadap kritik dan saran
yang diterima
G. JADWAL PELAKSANAAN
Subjek Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Jaminan Mutu Internal

Membuat Jadwal
X X X X X X X X X X X X
Dinas
Sumber Daya
Melakukan Uji
Manusia
Kompetensi dan X X
Krediantial staf
 Melakukan Penilaian
Kinerja Staf radiologi X X
(perfomence apraisal)
Memonitor semua staf
mengikuti program Mengikuti jadwal program HRD
SHP
Membuat jadwal Mengikuti jadwal program HRD
pendidikan dan dan program dari instalasi terkait
pelatihan untuk staf seperti PARI atau vendor yang
radiologi melakukan pendidikan/pelatihan
Melakukan QA / QC
internal (Harian, X X X X X X X X X X X X
Bulanan dan tahunan)
Preventive
maintenance dan
kalibrasi oleh
Mengikuti jadwal dari maintenance
maintenance sesuai
Alat diagnostik standar masing-
dan alat masing alat
pendukung Melakukan
lainnya pembaharuan
terhadap data
X X
inventarisasi
peralatan di unit
Radiologi setiap tahun
Membuat pengajuan
anggaran Capital X X
expendituri (Capex)
Membuat/merevisi
Bakuan mutu
SPO,petunjuk
(kebijakan, X X X X X X X X X X X X
teknis,kebijakan dan
SPO, Petunjuk
formulir baru
teknis,
Mengevaluasi SPO,
Formulir,
petunjuk teknis
Pedoman/ X X X
kebijakan dan formulir
guideline)
 Melakukan
pemantauan stock
inventori mingguan
dan bulanan terhadap
X X X X X X X X X X X X
alkes,kontras dan
Film
barang consumables
kontras,Alkes
dan melakukan
dan
permintaan barang
pendukung
Staf membuat laporan
lainnya
data pemakaian
film,alkes dan kontras
X X X X X X X X X X X X
dan akhir bulan akan
dibuat report tentang
efisiensi pemakaian
Jaminan Mutu Eksternal
Memonitor
pelaksanaan QA/QC
atau preventive
maintenance (PM
Check) dari vendor Mengikuti jadwal dari maintenance
terkait sesuai jadwal dan MOU
yang tertera pada
surat perjanjian kerja
sama dengan vendor
masing-masing alat
Memonitor
pelaksanaan kalibrasi
X X X
dan uji kesesuaian
alat
Memastikan feedback
hasil diterima dan X X X
melakukan evaluasi
Peningkatan Mutu :
Memonitor
pencapaian KPI dan X X X X X X X X X X X X
melakukan analisa
 serta membuat
tindakan pencegahan
dan pengendalian
(TPP)
Mengikuti dan
menjalankan kegiatan
Mengikuti jadwal dari QMR
audit internal dan
eksternal
Memonitor dan
melakukan evaluasi
serta tidak lanjut X X X X X X X X X X X X
terhadap kritik dan
saran yang diterima

H. EVALUASI
1. Evaluasi langsung dilakukan bila terjadi ketidak sesuaian yang berhubungan
dengan kegiatan operasional
2. Evaluasi program secara keseluruhan dievaluasi setiap tahunnya