Contoh surat pernyataan bebas narkoba

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD ILHAM YANUARKO, S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 04 Januari 1996
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan terakhir : S1 Pendidikan Fisika
Alamat : Dusun Jombor Atas RT 02 RW 06 Desa Lemahbang Kecamatan
Sukorejo Kabupaten Pasuruan

Nomor telp./handphone
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

25 November 2019

(Muhammad Ilham Yanuarko)