SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJ. KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : AJELI RAHMAN, S. STP
2. NIP : 19851114 200602 1 001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Kumai, 14 Nopember 1985
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara ( ASN )
7. TMT Capeg : 01 Februari 2006
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Lurah Kumai Hulu
9. Pangkat / Golongan : Penata ( III/c)
10. Pada Instansi, Dep / Lembaga : Kecamatan Kumai
11. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 09 Bulan
12. Gaji Pokok : Rp. 2.929.000,- ( PP. No. 30 Tahun 2015 )
13. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. HM. Taher Rt.16 Kelurahan Kumai Hilir
Kecamatan Kumai
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : .....................................
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ...................... = ........... sebulan
b. Mempunyai Pensiunan / Pensiunan janda Rp. ...................... = ............ sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Ket.
Nama Istri/Suami/Anak/ Pekerjaan/
No. Kelahiran ( AK,AT,
Tanggungan Perkawinan Sekolah
( Umur ) AA )
1.
2.
3.
4.

d. Jumlah anak seluruhnya : Orang ( Anak termasuk tanggungan dalam daftar gaji : Orang )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (
palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Kumai, 20 Januari 2017

Mengetahui :
CAMAT KUMAI Yang Menerangkan

TEGUH WINARNO, AP AJELI RAHMAN, S. STP

Pembina Tingkat I NIP. 19851114 200602 1 001
NIP. 19760217 199412 1 001

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJ. KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

14. Nama Lengkap : MUSDALIPAH, S.S.T
15. NIP : 19761006 200312 2 005
16. Tempat/Tanggal Lahir : Kumai, 06 Oktober 1976
17. Jenis Kelamin : Perempuan
18. Agama : Islam
19. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara ( ASN )
20. TMT Capeg : 01 Desember 2003
21. Jabatan Struktural / Fungsional : Kasi Pemb. Kesra Kelurahan Kumai Hulu
22. Pangkat / Golongan : Penata Muda ( III/a)
23. Pada Instansi, Dep / Lembaga : Kantor Kecamatan Kumai
24. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 01 Bulan
25. Gaji Pokok : Rp. 2.696.200,- ( PP. No. 30 Tahun 2015 )
26. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Bandes Rt.16 Kelurahan Kumai Hilir
Kecamatan Kumai
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
e. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : .....................................
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ...................... = ........... sebulan
f. Mempunyai Pensiunan / Pensiunan janda Rp. ...................... = ............ sebulan
g. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Ket.
Nama Istri/Suami/Anak/ Pekerjaan/
No. Kelahiran ( AK,AT,
Tanggungan Perkawinan Sekolah
( Umur ) AA )
1. SULTONI 29-09-1974 29-04-2001 SWASTA SUAMI
2. M. ADISTO ROSSIANSYAH 25-05-2002 - Sekolah AK
3.
4.

h. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang ( Anak termasuk tanggungan dalam daftar gaji : 1 Orang )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (
palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Kumai, 20 Januari 2017

Mengetahui :
CAMAT KUMAI Yang Menerangkan

TEGUH WINARNO, AP MUSDALIPAH, S.S.T

Pembina Tingkat I NIP. 19761006 200312 2 005
NIP. 19760217 199412 1 001

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJ. KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

27. Nama Lengkap : AJELI RAHMAN, S. STP
28. NIP : 19851114 200602 1 001
29. Tempat/Tanggal Lahir : Kumai, 14 Nopember 1985
30. Jenis Kelamin : Laki-laki
31. Agama : Islam
32. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara ( ASN )
33. TMT Capeg : 01 Februari 2006
34. Jabatan Struktural / Fungsional : Lurah Kumai Hulu
35. Pangkat / Golongan : Penata ( III/c)
36. Pada Instansi, Dep / Lembaga : Kantor Kecamatan Kumai
37. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 01 Bulan
38. Gaji Pokok : Rp. 2.696.200,- ( PP. No. 30 Tahun 2015 )
39. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Bandes Rt.16 Kelurahan Kumai Hilir
Kecamatan Kumai
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
i. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : .....................................
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ...................... = ........... sebulan
j. Mempunyai Pensiunan / Pensiunan janda Rp. ...................... = ............ sebulan
k. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Ket.
Nama Istri/Suami/Anak/ Pekerjaan/
No. Kelahiran ( AK,AT,
Tanggungan Perkawinan Sekolah
( Umur ) AA )
1. SULTONI 29-09-1974 29-04-2001 SWASTA SUAMI
2. M. ADISTO ROSSIANSYAH 25-05-2002 - Sekolah AK
3.
4.

l. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang ( Anak termasuk tanggungan dalam daftar gaji : 1 Orang )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (
palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Kumai, 20 Januari 2017

Mengetahui :
CAMAT KUMAI Yang Menerangkan

TEGUH WINARNO, AP MUSDALIPAH, S.S.T

Pembina Tingkat I NIP. 19761006 200312 2 005
NIP. 19760217 199412 1 001

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat