FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Uskar Yulinanto 1 Nama drg. Yuni Purnami
2 NIP 19810704 200903 1 008 2 NIP 19810601 201001 2 026
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat tk I - III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I- III/c
4 Jabatan Kepala UPTD Unit Puskesmas Buayan 4 Jabatan Dokter Gigi Muda

5 Unit Kerja UPT Dinas Kesehatan Unit Puskesmas Buayan 5 Unit Kerja UPTD Unit Puskesmas Buayan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat pertama 0.044 13.640 3100 tiap 10 pasien 100 12 bulan -
2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.13 0.52 40 tiap 10 pasien 100 12 bulan -
3 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.09 0.18 20 tiap 10 pasien 100 12 bulan -
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.036 0.18 50 tiap 10 pasien 100 12 bulan -
5 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.4 1.600 4 laporan 100 12 bulan -
6 Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan 0.02 6.000 3000 tiap 10 pasien 100 12 bulan -
7 Menerima atau melayani konsultasi dari luar / keluar 0.08 0.400 50 tiap 10 pasien 100 12 bulan -
8 Menerima atau melayani konsultasi dari dalam 0.06 0.480 80 tiap 10 pasien 100 12 bulan -
9 Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan, supervisi bidang kesehatan 0.025 0.025 1 sertifikat 100 12 bulan -
10 Peran serta dalam seminar bidang kesehatan 1 2.000 2 sertifikat 100 12 bulan -
11 Keanggotaan dalam organisasi profesi sebagai dokter gigi peserta 0.375 0.750 2 kegiatan 100 12 bulan -
Jumlah angka kredit setahun 25.775

Buayan, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Uskar Yulinanto drg. Yuni Purnami

19810704 200903 1 008 19810601 201001 2 026
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 RAHASIA

8. REKOMENDASI

DAPAT DIPROMOSIKAN RAHASIA

FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

UPT DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

UNIT PUSKESMAS BUAYAN 01 Januari s.d. 31 Desember 2014

KABUPATEN KEBUMEN
1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014 a. Nama drg. Yuni Purnami

PEJABAT PENILAI, b. NIP 19810601 201001 2 026

c. Pangkat, Golongan Ruang Penata, III / c

d. Jabatan / Pekerjaan Dokter Gigi Muda

e. Unit Organisasi UPTD Unit Puskesmas Buayan

dr. Uskar Yulinanto

NIP.19810704 200903 1 008 2. PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. Uskar Yulinanto

10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2015
b. NIP 19810704 200903 1 008
PEGAWAI NEGERI SIPIL
c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Tingkat tk I - III/d
YANG DINILAI
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala UPTD Unit Puskesmas Buayan

e. Unit Organisai UPT Dinas Kesehatan Unit Puskesmas Buayan

drg. Yuni Purnami

NIP. 19810601 201001 2 026 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2015 a. Nama dr.Hj.YOHANITA RINI KRISTIANI, M.Kes
ATASAN PEJABAT PENILAI, b. NIP 19621217 198902 2 003

c. Pangkat, Golongan / ruang Pembina Utama Muda, IV / c

 d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

dr.Hj.YOHANITA RINI KRISTIANI, M.Kes

NIP.19621217 198902 2 003 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Kebumen

RAHASIA RAHASIA
 RAHASIA RAHASIA

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 76,47 x 60 % 45.88

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 baik

2. Integritas 80 baik
NIHIL
3. Komitmen 91 amat baik

4. Disiplin 80 baik

5. Kerjasama 80 baik

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 411

8. Nilai rata-rata 82 baik

9. Nilai Perilaku Kerja

82,2 x 40 % 32.88 Tanggal 6 JANUARI 2015

Nilai Prestasi Kerja

78.76
baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL 7. KEPUTUSAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
YANG DINILAI (KALAU ADA)

NIHIL
 Tanggal 5 JANUARI 2015 Tanggal 7 JANUARI 2015

RAHASIA RAHASIA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..

TARGET REALISASI NILAI

PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
Kual/
Waktu Biaya SKP
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat pertama 13.640 3100 tindakan 100 12 bulan - 11.572 2630 tiap 10 pasien 80 12 bulan - 240.84 80.28
2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.520 40 tiap 10 pasien 100 12 bulan - 0.325 25 tiap 10 pasien 80 12 bulan - 218.50 72.83
3 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.180 20 tiap 10 pasien 100 12 bulan - 0.135 15 tiap 10 pasien 80 12 bulan - 231.00 77.00
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.180 50 tiap 10 pasien 100 12 bulan - 0.137 38 tiap 10 pasien 80 12 bulan - 232.00 77.33
5 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 1.600 4 laporan 100 12 bulan - 0.800 2 laporan 80 12 bulan - 206.00 68.67
6 Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan 6.000 3000 tiap 10 pasien 100 12 bulan - 5.200 2600 tiap 10 pasien 80 12 bulan - 242.67 80.89
7 Menerima atau melayani konsultasi dari luar / keluar 0.400 50 tiap 10 pasien 100 12 bulan - 0.240 30 tiap 10 pasien 80 12 bulan - 216.00 72.00
8 Menerima atau melayani konsultasi dari dalam 0.480 80 tiap 10 pasien 100 12 bulan - 0.300 50 tiap 10 pasien 80 12 bulan - 218.50 72.83
9 Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan, supervisi bidang kesehatan 0.025 1 sertifikat 100 12 bulan - 0.025 1 sertifikat 80 12 bulan - 256.00 85.33
10 Peran serta dalam seminar bidang kesehatan 2.000 2 sertifikat 100 12 bulan - 1.000 1 sertifikat 80 12 bulan - 206.00 68.67
11 Keanggotaan dalam organisasi profesi sebagai dokter gigi peserta 0.750 2 kegiatan 100 12 bulan - 0.750 2 kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

25.775 20.484

76.47
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Buayan, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

dr. Uskar Yulinanto

19810704 200903 1 008
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu

1 80.27956989 0 #VALUE! 84.8387097 80 76

1 72.83333333 0 #VALUE! 62.5 80 76
1 77 0 #VALUE! 75 80 76
1 77.33333333 0 #VALUE! 76 80 76
1 68.66666667 0 #VALUE! 50 80 76
1 80.88888889 0 #VALUE! 86.6666667 80 76
1 72 0 #VALUE! 60 80 76
1 72.83333333 0 #VALUE! 62.5 80 76
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76
1 68.66666667 0 #VALUE! 50 80 76
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

11
DISTRIBUSI TUGAS JABATAN
ESELON I ESELON II ESELON III ESELON IV STAF
menyiapkan konsep menyiapkan bahan
menetapkan mengusulkan menghimpun data
usulan konsep
menghimpun data dan menyiapkan bahan
menetapkan menyelenggarakan
bahan konsep
menetapkan mengusulkan rumusan menyusun rumusan menyusun konsep
kebijakan kebijakan kebijakan rumusan kebijakan
menetapkan SK menyiapkan konsep menyiapkan bahan
mengusulkan SK KP (ka menghimpun data SK
Kenaikan Pangkat (ka usulan SK KP (kabid konsep SK KP(staf
BKD) KP(kasubbid mutasi)
BKN) mutasi) mutasi)

menyiapkan konsep menghimpun data SK menyiapkan bahan

menetapkan SK
mengusulkan SK jabfung usulan SK jabfung (kabid jabfung (kasubbid konsep SK jabfung
jabatan fungsional
(ka BKD) pengembangan dan pembinaan disiplin dan (staf
(bupati)
pembinaan pegawai) kesejahteraan pegawai) pengembangan)

menetapkan SK menyiapkan konsep menghimpun data SK menyiapkan bahan

mengusulkan SK hukuman
hukuman usulan SK hukuman hukuman disiplin konsep SK hukuman
disiplin (ka BKD)
disiplin(bupati) disiplin (kabid) (kasubbid) disiplin (staf)

Menyiapkan konsep
Menetapkan rekapitulasi Mengusulkan konsep Menghimpun data
rekapitulasi absensi
absensi dan mekanisme rekapitulasi absensi dan rekapitulasi absen
dan mekanisme
bulanan Kab. Kebumen (ka mekanisme bulanan Kab. dan mekanisme
bulanan Kab. Kebumen
BKD) Kebumen (kabid) bulanan (staf)
(kasubbid)

Menetapkan rekap dan Menyiapkan konsep

Mengusulkan rekap dan
statistik PNS berdasarkan rekap dan statistik PNS Mengentry data PNS
statistik PNS berdasarkan
Sistem Informasi berdasarkan SIMPEG ke database SIMPEG
database SIMPEG Kab.
Kepegawaian Kab. Kab. Kebumen (staf)
Kebumen (kabid)
Kebumen (ka BKD) (kasubbid)

*) Kalimat tugas diatas tidak mutlak harus digunakan secara tekstual

PERUMUSAN KALIMAT SESUAI DENGAN TINGKAT JABATAN :

Top Manager (Eselon II) :

a. Merumuskan Kebijakan / Menetapkan ……… (Substansi tgsnya).
b. Mengkoordinasikan kebijakan ………
2. Middle Manager (Eselon III) :
a. Merumuskan kebijakan teknis ………..
b. Mengkoordinasikan kebijakan teknis ………
3. Lower Manager (Eselon IV) :
a. Merumuskan teknis kegiatan ………..
b. Merumuskan konsep penyusunan…………
4. Non Struktural (JFU): (langsung operasional)
a. Mengolah bahan kegiatan …………..
b. Mengumpulkan bahan penyusunan …….
c. Menyiapkan bahan koordinasi……….dll