RESUME KEPERAWATAN 1

Nama : Ny. S Tanggal : 5 November 2019

Dx Medis : Abses Submandibula Ruang : 14 RSSA
S O A P I E
Pasien - Terlihat balutan Risiko Tujuan : 1. Melakukan S:
mengeluh kassa dengan Infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan pemeriksaan TTV Pasien masih mengeluh badan terasa
badan hipafix pada selama 1 x 8 jam, risiko Infeksi pada dan status lemas dan mudah lelah, akan tetapi
terasa rahang bagian pasien iiidapat terhindar hemodinamik pasien tidak separah kemarin
lemas kanan (balutan 2. Melakukan
Kriteria Hasil :
dan post incisi monitoring tanda dan O:
Terdapat kenaikan skor pada masing
mudah drainage abses gejala infeksi secara NOC : Keparahan Infeksi
masing indicator NOC
lelah submandibular) lokal maupun Indikator Awal Target Akhir
NOC : Keparahan Infeksi
- Tidak tampak sistemik (RR, Nadi, Limfosit 1 4 2
Indikator 1 2 3 4 5
rembesan pus MAP, Suhu, produksi
Limfosit Monosit 4 5 4
atau darah urin)
pada balutan) Monosit 3. Melakukan Malaise 3 5 4
- TTV monitoring hasil Rembesan 5 5 5
TD: Malaise pemeriksaan sel
125/80mmHg Rembesan darah putih A : Masalah teratasi sebagian
S : 37,8oC 4. Melakukan P:
RR:20x/menit Keterangan: monitoring kadar Intervensi dilanjutkan dan
N:95x /menit Limfosit albumin didelegasikan sesuai dengan
- Pada 1. <14% 5. Memberikan pasien intervensi NIC Perlindungan Infeksi
pemeriksaan 2. 14-16% APD (masker) untuk poin 1-11
hematologi 3. 17-19% menghindari adanya
didapatkan 4. 20-24% pajanan virus atau
hasil 5. 25-33% bakteri dari luar
 Neutrofil : Monosit karena sistem imun
78,8 % (N : 1. >14% yang menurun
51-67 %) 2. 12-14% 6. Memantau adanya
 Limfosit : 3. 9-11% perubahan tingkat
13,5 % (N : 4. 6-8% energy atau malaise
25-33 %) 5. 2-5% 7. Melakukan kolaborasi
 Monosit : 6,5 Malaise dengan dokter dan
% (N : 2-5 1. Sangat lemah dan mudah lelah farmasi terkait resep
%) 2. Lemah dan mudah lelah sedang obat yang sesuai
3. Lemah dan mudah lelah dengan pasien
4. Sedikit lemah dan sedikit mudah lelah 8. Melakukan kolaborasi
5. Tidak lemah dan tidak mudah lelah dengan tim gizi
Rembesan terkait diet yang
1. Rembesan berwarna coklat diberikan (TKTP)
2. Rembesan berwarna kehijauan 9. Mengajarkan pasien
3. Rembesan berwarna kekuningan dan keluarga terkait
4. Rembesan bening pentingnya makan
5. Tidak ada rembesan makanan yang
 bergizi sesuai
anjuran tim gizi
NIC : Perlindungan Infeksi 10. Melakukan
1. Melakukan pemeriksaan TTV dan monitoring efektifitas
status hemodinamik pasien cara pemberian obat
2. Monitoring tanda dan gejala infeksi yang sesuai
secara lokal maupun sistemik (RR, 11. Melakukan
Nadi, MAP, Suhu, produksi urin) monitoring pasien
3. Monitoring hasil pemeriksaan sel darah mengenai efek
putih terapeutik obat
4. Monitor kadar albumin
5. Memberikan pasien APD (masker)
untuk menghindari adanya pajanan
virus atau bakteri dari luar karena
sistem imun yang menurun
6. Pantau adanya perubahan tingkat
energy atau malaise
7. Kolaborasikan dengan dokter dan
farmasi terkait resep obat yang sesuai
dengan pasien
8. Berkolaborasi dengan tim gizi terkait
diet yang diberikan (TKTP)
9. Ajarkan kepada pasien dan keluarga
 terkait pentingnya makan makanan
yang bergizi sesuai anjuran tim gizi
10. Monitor efektifitas cara pemberian obat
yang sesuai
11. Monitor pasien mengenai efek
terapeutik obat
 RESUME KEPERAWATAN 2

Nama : Tn. S Tanggal : 6 November 2019

Dx Medis : Burst Abdomen post Exp Laparotomy Ruang : 14 RSSA
S O A P I E
Klien - Area sekitar Kerusakan Tujuan : 1. Melakukan rawat S:
mengatakan bekas luka Integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan luka 1 hari sekali Klien mengatakan lebih nyaman
perih pada jahitan Jaringan 1x8 jam terdapat perbaikan pada integritas dengan teknik steril setelah luka dibersihkan
luka bekas tampak jaringan pasien 2. Membuka balutan O:
jahitan merah luka dan Luka tidak berbau
Kriteria Hasil :
meradang membersihkan dari Setelah 1x8 jam kemerahan
Terdapat kenaikan skor pada masing
- Keluar feses sisa hypafix yang berkurang
masing indicator NOC
dari tepian terpasang Darah disekitar luka minimal
NOC : Wound Healing : Primary
luka 3. Melakukan NOC : Wound Healing : Primary
Indikator 1 2 3 4 5
- Luka bau monitoring Indikator Awal Target Akhir
Perdarahan
tidak sedap karakteristik luka Perdarahan 4 5 5
di sekitar
- TTV (drainase, warna, di sekitar
luka
TD: bau, ukuran ) luka
90/60mmHg Bau Tidak 4. Monitoring tanda Bau Tidak 3 5 5
S : 35,9 C o sedap pada dan gejala infeksi sedap pada
RR:22x/menit luka pada luka luka
N:90x /menit Kemerahan 5. Menggunakan Kemerahan 3 5 4
sekita luka teknik steril untuk sekita luka
Keterangan: membersihkan luka A : Masalah teratasi sebagian
Perdarahan di sekitar luka dengan normal P :
1. Membasahi 1 balutan kassa penuh saline dan Intervensi dilanjutkan dan
dan underpad mengeringkan didelegasikan sesuai dengan
2. Membahasi 1 balutan kassa 6. Mengaplikasikan intervensi NIC Wound Care poin 1-5
3. Membasahi ¾ balutan kassa dressing pada luka
4. Membasahi ½ balutan kassa dan tutup luka
5. Memabasahi ¼ balutan kassa kembali dengan
Bau tidak sedap kasa steril
1. Bau tercium dari jarak > 1 meter
2. Bau tercium dari jarak 75 cm
3. Bau tercium dari jarak 50 cm
4. Bau tercium dari jarak 25 cm
Tidak tercium bau
Kemerahan Sekitar Luka
1. >10 cm dari luka
2. 10 cm dari luka
3. 5 cm dari luka
4. 2 cm dari luka
5. Tidak ada kemerahan

NIC : Wound Care

1. Membuka balutan luka dan
 membersihkan dari sisa hypafix yang
terpasang
2. Monitor karakteristik luka (drainase,
warna, bau, ukuran )
3. Monitoring tanda dan gejala infeksi
pada luka
4. Menggunakan teknik steril untuk
membersihkan luka dengan normal
saline dan mengeringkan
5. Aplikasikan dressing pada luka dan
tutup luka kembali dengan kasa steril
 RESUME KEPERAWATAN 3

Nama : Ny.N Tanggal : 7 November 2019

Dx Medis : Post Debridement Primary Hecting Femur Ruang : 14 RSSA
S O A P I E
Klien - Terdapat Nyeri Tujuan : 1. Melakukan pengkajian S:
mengatakan luka donor Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan ulang nyeri secara Klien mengatakan lebih nyaman
perih pada dan skin 1x8 jam, nyeri yang dirasakan klien komprehensif terkait setelah pemberian analgesik
luka bekas graft pada berkurang karakteristik nyeri, skala
debridemen kedua femur nyeri, penyebab nyeri O:
Kriteria Hasil :
- Klien sedang bertambah, durasi nyeri, Ekspresi wajah nyeri di tunjukkan
Terdapat kenaikan skor pada masing
dalam masa onset nyeri, dll dengan skala baker wong face scale
masing indicator NOC
evaluasi 2. Memberikan analgesik 4/10
NOC : Pain Level
Graft pada yang sesuai pada NOC : Pain Level
Indikator 1 2 3 4 5
hari ke 5 dan pasien Indikator Awal Target Akhir
Melaporkan
evaluasi (Antrain 1 gr, Ranitidin Melaporkan 3 5 4
nyeri yang
donor pada 50 mg) nyeri yang
dialami
hari ke 14 3. Memfasilitasi pasien dialami
- Pengkajian Ekspresi untuk tidur dan istirahat Ekspresi 3 5 4
nyeri : Wajah dalam upaya Wajah
P : Pada terkait nyeri mengurangi nyeri terkait nyeri
saat terlalu Episode 4. Melakukan kontrol Episode 4 5 4
banyak Nyeri lingkungan pasien yang Nyeri
bergerak dapat menyebabkan
 atau terkena rasa ketidaknyamanan ( A : Masalah teratasi sebagian
tekanan Melaporkan nyeri yang dialami Pencahayaan, P:
Q : Perih, 1. >3x/hari temperatur ruangan, Intervensi dilanjutkan dan
seperti 2. 3x/hari keramaian disekitar didelegasikan sesuai dengan
ditusuk tusuk 3. 2x/hari ruangan) intervensi NIC Pain Management poin
R : Kedua 4. 1 x/hari 5. Menyampaikan 1-5
femur, pada 5. 0 x/hari informasi kepada pasien
area luka dan keluarga tentang
donor dan Ekspresi Wajah terkait nyeri penyebab nyeri, berapa
skin graft 1. Skala 10 lama akan berlangsung,
S : Nyeri 2. Skala 8 dan tindakan yang
sedang 3. Skala 6 dilakukan terhadap
dengan 4. Skala 4 nyeri yang dialami
skala 6 5. Skala 2
T : Hilang
timbul Episode Nyeri
- Ekspresi 1. >15 menit
wajah nyeri 2. 15 menit
di tunjukkan 3. 10 menit
dengan 4. 5 menit
skala baker 5. < 5 menit
wong face
scale 6/10
- TTV NIC : Pain Management
TD: 110/60 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
mmHg komprehensif
o
S : 36,9 C 2. Memberikan analgesik yang sesuai
RR : pada pasien
18x/menit 3. Memfasilitasi pasien untuk tidur dan
N:110x istirahat dalam upaya mengurangi nyeri
/menit 4. Melakukan kontrol lingkungan pasien
yang dapat menyebabkan rasa
ketidaknyamanan ( Pencahayaan,
temperatur ruangan, keramaian
disekitar ruangan)
5. Menyampaikan informasi kepada
pasien dan keluarga tentang penyebab
nyeri, berapa lama akan berlangsung,
dan tindakan yang dilakukan terhadap
nyeri yang dialami