RESUME KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S Tanggal : 12 November 2019

Dx. Medis : Pressure Ulcer Of Unspecified Site Ruang : 16 RSSA
S O A P I E
- Klien mengeluh - KU cukup - Nyeri Akut 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Mengukur tanda-tanda S:
nyeri pada area - GCS 456 - Kerusakan 2. Kaji nyeri klien secara vital (TD, Nadi, RR, - Pasien mengeluh nyeri sedikit
luka - Kesadaran Integritas komperehensif/ menyeluruh, suhu) berkurang pada area luka
P : Apabila terlalu compos mentis Jaringan amati isyarat ekspresi wajah 2. Melakukan pengkajian P : Apabila terlalu banyak
banyak gerak - TD:120/80 mmHg - Risiko terkait keluhan nyeri yang ulang nyeri secara gerak
Q : Terasa perih - Nadi : 98x/mnt Infeksi dirasakan komperehensif meliputi Q : Terasa perih dan cekot
dan cekot cekot - RR 20 x/menit 3. Ajarkan teknik relaksasi sebagai faktor yang cekot
R : Area punggung - Suhu : 36,4oC terapi nonfarmakologis memperberat nyeri, R : Area punggung dan pantat
dan pantat kanan 4. Monitor karakteristik luka, dan kualitas nyeri, lokasi kanan dan kiri
- CRT <2 detik
dan kiri kondisi balutan termasuk nyeri, keparahan nyeri, S : Skala 4
- BAK via DC (+)
S : Skala 5
dengan PU per 8
drainase, warna balutan dan dan durasi serta onset - Pasien mengatakan sudah
- Klien mengatakan jam 200cc
bau nyeri yang dirasakan mulai mau untuk miring kanan
selama ini bedrest 5. Lakukan perawatan luka secara pasien dan melakukan dan kiri
- BAB via
dirumah dan tidak
colostomy
rutin dan berkala serta berikan observasi ekspresi - Pasien mengatakan
pernah melakukan dressing yang sesuai, wajah yang melakukan teknik relaksasi
- Ma/Mi (+), diit
miring kanan atau pertahankan teknik steril dalam berhubungan dengan setiap rasa sakitnya kambuh
TKTP
miring kiri perawatan luka untuk mencegah nyeri yang dirasakan
- Mobilisasi minimal O:
- Pasien mengatakan infeksi 3. Mengajarkan teknik
- Pemeriksaan fisik - TD: 110/75 mmHg
bahwa luka pada 6. Inspeksi kondisi luka setiap relaksasi
- Punggung : - Nadi 100x/mnt
pantat kanan dan ganti balutan 4. Melakukan monitoring
 Inspeksi : - RR 22x/mnt
kiri sudah ada sejak Terdapat luka 7. Observasi adanya tanda tanda karakteristik luka, dan - Suhu : 36,5oC
>1 bulan dan sudah luas dibagian infeksi kondisi balutan - Tidak terdapat tanda tanda
dilakukan tindakan punggung, di 8. Ajarkan klien dalam mencegah termasuk drainase, infeksi
debridement kedua pantat infeksi lebih lanjut warna balutan dan bau - Terdapat luka punggung :
 Luka berwarna 9. Monitor hasil darah lengkap 5. Merawat luka secara - Inspeksi : terdapat luka
merah dan 10. Kolaborasi dengan dokter terkait rutin dan berkala serta luas dibagian punggung, di
terdapat pemberian terapi analgesic dan memberikan dressing kedua pantat
nekrosis antibiotik yang sesuai dengan - Luka berwarna merah dan
 Balutan memperhatikan teknik terdapat nekrosis
terdapat steril dalam melakukan - Terdapat rembesan pada
rembesan perawatan luka untuk balutan. berwarna kuning
berwarna mencegah infeksi - Ekstremitas bawah :
kuning 6. Mengobservasi kondisi
- Terdapat luka terowongan
 Terdapat bau luka setiap ganti balutan
di kaki bagian kanan
yang 7. Mengobservasi adanya
- Balutan terdapat
menyengat tanda tanda infeksi
rembesan berwarna
pada saat 8. Mengajarkan klien
kuning
balutan dibuka dalam mencegah infeksi
- Balutan rapi setelah
- Ekstremitas: lebih lanjut
dilakukan rawat luka
 Bawah : 9. Melakukan monitoring
- Akral hangat, CRT <2 detik
terdapat luka hasil darah lengkap

terowongan di 10. Berkolaborasi dengan A: Masalah teratasi sebagian

kaki bagian dokter terkait pemberian P:

kanan injeksi analgesic dan Intervensi dilanjutkan dan

 Balutan antibiotik didelegasikan sesuai dengan

intervensi poin 1,2,5,7,9 dan 10
terdapat
rembesan
berwarna
kuning
 RESUME KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. S
DENGAN PRESSURE ULCER OF UNSPECIFIED SITE

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners Departemen Surgical

Ruang 16 RSUD dr. Saiful Anwar Malang

Oleh :
Yurike Olivia Sella
190070300111028
Kelompok 1A

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019