PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ............................................................................................................

KECAMATAN...........................................................................
KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

BERITA ACARA PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA

DESA : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................

Pada hari ini ............ tanggal ...................... bulan ..................... Tahun

............................., telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa membahas
tentang Penetapan Bakal Calon Kepala Desa ...................................... Kecamatan
.....................................;
Bahan Pertimbangan Rapat :
1. Surat Bupati Ogan Komering Ilir Nomor: 140/432/D.PMD/II.1/2019 Tanggal
28 Juni 2019 dan Surat Kepala Dinas PMD Kabupaten Ogan Komering Ilir Nomor:
140/650/D.PMD/II.1/2019 Tanggal 19 September 2019;
2. Hasil Penerimaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .......................... Kecamatan
.............................. tanggal 13 s.d 23 Agustus 2019;
3. Ceklist Berkas dan/atau Hasil Pemeriksaan Berkas Bakal Calon Kepala
Desa................................. Kecamatan ....................................;

Keputusan Rapat:
 Bahwa Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar diri ke Panitia pada saat Penerimaan
Bakal Calon Kepala Desa dari tanggal 13 s.d 23 Agustus 2019 adalah sebagai berikut:
1. .............................................................
2. .............................................................
3. .............................................................
4. .............................................................
5. .............................................................
6. .............................................................
7. .............................................................

 Hasil Penyaringan dan Pemeriksaan terhadap Kelengkapan Berkas Bakal Calon Kepala
Desa yang disampaikan kepada Panitia ditetapkanlah bahwa:

I. BAKAL CALON KEPALA DESA YANG MEMENUHI PERSYARATAN DAN TELAH

MELENGKAPI BERKAS SESUAI KETENTUAN SEHINGGA DAPAT MENGIKUTI
TAHAPAN SELANJUTNYA:

NO NAMA/No.KTP TEMPAT/TLG.LAHIR PENDIDIKAN TERAKHIR

(yang dijadikan persyaratan)

1. ................................. ................................/ ....................................

NIK..............................
2. .................................
NIK..............................
3. .................................
NIK..............................
4. .................................
NIK..............................
5. .................................
NIK..............................
6. .................................
NIK..............................
7. .................................
NIK..............................
.................................
................................/
.................................
................................/
.................................
................................/
.................................
................................/
.................................
................................/
.................................
................................/
.................................
................Tahun:..........
No.Ijazah:
....................................
................Tahun:..........
No.Ijazah:
....................................
................Tahun:..........
No.Ijazah:
....................................
................Tahun:..........
No.Ijazah:
....................................
................Tahun:..........
No.Ijazah:
....................................
................Tahun:..........
No.Ijazah:
....................................
................Tahun:..........
No.Ijazah:

II.BAKAL CALON. ...

 2

II. BAKAL CALON KEPALA DESA YANG TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN

DAN/ATAU TIDAK MELENGKAPI BERKAS SESUAI KETENTUAN SEHINGGA
TIDAK DAPAT MENGIKUTI TAHAPAN SELANJUTNYA (DIGUGURKAN):

ALASAN
NO NAMA/No.KTP TEMPAT/TLG.LAHIR
PENGGUGURAN

1. ................................. ................................/
NIK.............................. .................................

2. ................................. ................................/
NIK.............................. .................................

3. ................................. ................................/
NIK.............................. .................................

4. ................................. ................................/
NIK.............................. .................................

 Untuk Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan sesuai ketentuan
yang lebih dari 5 (lima) orang, maka Panitia akan melaksanakan Seleksi
Tambahan sesuai Ketentuan yang telah ditetapkan dengan sistem .......................
......................................................................................................................................
.............................................................................................................................

 Memohon kepada Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa..........................

Kecamatan................................. untuk dapat menetapkan Bakal Calon Kepala
Desa dan kemudian mempublikasinya sesuai ketentuan sampai dengan
Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa pada tanggal
02 Oktober 2019;

Demikian Barita Acara Rapat ini, kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

................................., tanggal tersebut diatas

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .................................

KEC. .....................................

1. ............................... 1...............................
2. ............................... 2..............................
3. ............................... 3..............................
4. ............................... 4...............................
5. ............................... 5...............................
6. ............................... 6..............................
7. ............................... 7...............................
MENGETAHUI;

KEPALA DESA................................., KETUA BPD....................................,

....................................................... ......................................................
Catatan : Isi disesuaikan dan Coret yang tidak sesuai
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KECAMATAN .................................................................................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA .............................................................................................

KEPUTUSAN KETUA BPD .................................

NOMOR : /SK/BPD-..... /...../20....

TENTANG
PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA
................................. KECAMATAN .....................................
KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA .................................,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Berita Acara Rapat Penetapan Bakal Calon
Kepala Desa......................... Kecamatan............................
Tanggal ...........................20...., ditetapkanlah Sdr........................,
Sdr.........................., Sdr..........................., Sdr..........................,
Sdr........................., Sdr............................, Sdr.........................,
telah memenuhi persyaratan dan dapat ditetapkan sebagai Bakal
Calon Kepala Desa ..................... Kecamatan........................;
b. bahwa penetapan Bakal Calon Kepala Desa pada Pemilihan Kepala
Desa ................................. dimaksud perlu diatur dan ditetapkan
dengan Keputusan Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Desa ................................. Kecamatan .................................;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Pembentukan
Daerah Tingkat II dan Kotapraja di Sumatera Selatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Pembentukan
Daerah Tingkat II dan Kotapraja di Sumatera Selatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 292,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5601);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5717);
6.Peraturan Menteri. ...
 2

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang

Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65 Tahun 2017 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112
Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ilir Nomor 1
Tahun 2015 tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan
Komering Ilir Tahun 2015 Nomor 1);
9. Peraturan Bupati Ogan Komering Ilir Nomor 11 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak dan
Pemberhentian Kepala Desa (Berita Daerah Kabupaten Ogan
Komering Ilir Tahun 2015 Nomor 11) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Bupati Ogan Komering Ilir Nomor 18 Tahun
2017 tentang Perubahan Peraturan Bupati Ogan Komering Ilir
Nomor 11 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa
Serentak dan Pemberhentian Kepala Desa (Berita Daerah
Kabupaten Ogan Komering Ilir Tahun 2017 Nomor 18);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Bakal Calon Kepala Desa pada Pemilihan Kepala Desa
................................. Kecamatan ..................................... dan berhak
mengikuti Tahapan Pilkades ................................. selanjutnya, yaitu:
1. Nama : ...............................................(L/P)
Nomor KTP : ...............................................
Nomor KK : ...............................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................

2. Nama : ...............................................(L/P)
Nomor KTP : ...............................................
Nomor KK : ...............................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................

3. Nama : ...............................................(L/P)
Nomor KTP : ...............................................
Nomor KK : ...............................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................

4. Nama : ...............................................(L/P)
Nomor KTP : ...............................................
Nomor KK : ...............................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................

5. Nama : ...............................................(L/P)
Nomor KTP : ...............................................
Nomor KK : ...............................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................

6. Nama : ...............................................(L/P)
Nomor KTP : ...............................................
Nomor KK : ...............................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................
7.Nama. ...
 3

7. Nama : ...............................................(L/P)
Nomor KTP : ...............................................
Nomor KK : ...............................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................
.
KEDUA : Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan akan dipublikasi
kepada masyarakat umum dan khusus Bakal Calon Kepala Desa yang
lebih dari 5 (lima) orang akan diadakan Seleksi Tambahan oleh Panitia
sesuai ketentuan yang telah ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Desa .............................

pada tanggal .....................................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

.................................
KETUA,

......................................

Tembusan, Yth :
1. Bapak Bupati Ogan Komering Ilir
Cq.Kepala Dinas PMD Kab. OKI
2. Bapak Camat .....................................
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ............................................................................................................

KECAMATAN...........................................................................
KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

BERITA ACARA PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA

MENJADI CALON KEPALA DESA DAN PENGUNDIAN NOMOR URUT
CALON KEPALA DESA

DESA : ..........................................................
KECAMATAN : ..........................................................

Pada hari ini ............ tanggal ...................... bulan ..................... Tahun

............................., telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa membahas
tentang Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa dan Pengundian
Nomor Urut Calon Kepala Desa ...................................... Kecamatan
.....................................;

Bahan Pertimbangan Rapat :

 Berita Acara Penetapan Bakal Calon Kepala Desa........................... Kecamatan

............................... tanggal.............................;
 Hasil Publikasi Bakal Calon Kepala Desa Kepala Desa........................... Kecamatan
............................... dari tanggal 26 September 2019 sampai dengan
01 Oktober 2019;

Keputusan Rapat:

 Hasil Publikasi Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan dan hasil
seleksi Bakal Calon Kepala Desa yang lebih dari 5 (lima) orang sehingga dapat
mengikuti tahapan Pilkades selanjutnya adalah:
TANGGAPAN/
NO NAMA/No.KTP KLARIFIKASI
SANGGAHAN

1. .................................
NIK..............................

2. .................................
NIK..............................

3. .................................
NIK..............................

4. .................................
NIK..............................

5. .................................
NIK..............................

**) jika tidak ada tanggapan/sanggahan & klarifikasi diisi nihil

 Berkas kelengkapan Hasil Seleksi Bakal Calon Lebih dari 5 (lima) orang terlampir.

Bakal Calon Kepala Desa. ...

 2

 Bakal Calon Kepala Desa yang dinyatakan gugur dan tidak dapat mengikuti Tahapan
Pilkades Selanjutnya adalah:
NO NAMA/No.KTP TEMPAT/TLG.LAHIR ALASAN PENGGUGURAN

1. ................................. ................................/
NIK.............................. .................................

2. ................................. ................................/
NIK.............................. .................................

 Hasil Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa sebagai berikut:

NOMOR
URUT PENDIDIKAN
CALON NAMA/No.KTP TEMPAT/TLG.LAHIR TERAKHIR
KEPALA (yang dijadikan persyaratan)

DESA

(01)
................................. ................................/ ....................................
NIK.............................. ................................. ................Tahun:..........
No.Ijazah:

(02)
................................. ................................/ ....................................
NIK.............................. ................................. ................Tahun:..........
No.Ijazah:

(03)
................................. ................................/ ....................................
NIK.............................. ................................. ................Tahun:..........
No.Ijazah:

(04)
................................. ................................/ ....................................
NIK.............................. ................................. ................Tahun:..........
No.Ijazah:

(05)
................................. ................................/ ....................................
NIK.............................. ................................. ................Tahun:..........
No.Ijazah:

 Memohon kepada Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa..........................

Kecamatan................................. untuk dapat menetapkan Calon Kepala Desa
sesuai dengan Nomor Urut yang telah diundi.

Demikian Barita Acara Rapat ini, kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

................................., tanggal tersebut diatas

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .................................
KEC. .....................................

1. ............................... 1...............................
2. ............................... 2..............................
3. ............................... 3..............................
4. ............................... 4...............................
5. ............................... 5...............................
6. ............................... 6..............................
7. ............................... 7...............................

MENGETAHUI
KEPALA DESA................................., KETUA BPD....................................,

....................................................... ......................................................
Catatan : Isi disesuaikan dan Coret yang tidak sesuai
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KECAMATAN .................................................................................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA .............................................................................................

KEPUTUSAN KETUA BPD ..................................

NOMOR : /SK/BPD-........./....../20....
TENTANG
PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA ...................................
KECAMATAN .............................. MENJADI CALON KEPALA DESA

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA ........................................,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Berita Acara Rapat Penetapan Bakal Calon

Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa dan Pengundian Nomor
Urut Calon Kepala Desa ............................ Kecamatan
..................., ditetapkanlah .....(.......) orang Calon Kepala Desa yang
memenuhi ketentuan untuk mengikuti Tahapan Pemilihan Kepala
Desa selanjutnya yaitu atas nama Sdr........................,
Sdr.........................., Sdr..........................., Sdr..........................,
Sdr.........................;
b. bahwa penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala
Desa Pada Pemilihan Kepala Desa ........................... dimaksud
perlu diatur dan ditetapkan dengan Keputusan Ketua Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa ........................ Kecamatan
........................;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Pembentukan
Daerah Tingkat II dan Kotapraja di Sumatera Selatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 292,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5601);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Nomor 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5717);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65 Tahun 2017 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun
2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
7.Peraturan Daerah. ...
 2

7. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ilir Nomor 1

Tahun 2015 tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan
Komering Ilir Tahun 2015 Nomor 1);
8. Peraturan Bupati Ogan Komering Ilir Nomor 11 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak dan
Pemberhentian Kepala Desa (Berita Daerah Kabupaten Ogan
Komering Ilir Tahun 2015 Nomor 11) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Bupati Ogan Komering Ilir Nomor 18 Tahun 2017
tentang Perubahan Peraturan Bupati Ogan Komering Ilir Nomor 11
Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak
dan Pemberhentian Kepala Desa (Berita Daerah Kabupaten Ogan
Komering Ilir Tahun 2017 Nomor 18);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa

.............................. pada Pemilihan Kepala Desa ..................................
Kecamatan .................................. dan berhak mengikuti Tahapan
Pilkades selanjutnya yaitu:
1. Nomor Urut Calon : 01
Nama : ...............................................(L/P)
Nomor KTP : ...............................................
Nomor KK : ...............................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................

2. Nomor Urut Calon : 02

Nama : ...............................................(L/P)
Nomor KTP : ...............................................
Nomor KK : ...............................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................

3. Nomor Urut Calon : 03

Nama : ...............................................(L/P)
Nomor KTP : ...............................................
Nomor KK : ...............................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................

4. Nomor Urut Calon : 04

Nama : ...............................................(L/P)
Nomor KTP : ...............................................
Nomor KK : ...............................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................

5. Nomor Urut Calon : 05

Nama : ...............................................(L/P)
Nomor KTP : ...............................................
Nomor KK : ...............................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................
.

Kedua. ...
 3

KEDUA : Memerintahkan kepada Panitia bersama Calon Kepala Desa untuk

segera membahas dan menyepakati Anggaran Biaya yang difasilitasi
oleh Pihak Kecamatan, Membahas dan mensosialisasikan Daftar
Pemilih dan Tata Tertib Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada
Calon Kepala Desa dan masyarakat umum.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Desa .............................

pada tanggal .....................................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

.................................
KETUA,

......................................

Tembusan, Yth :
1.Bapak Bupati Ogan Komering Ilir
Cq.Kepala Dinas PMD Kab. OKI
2.Bapak Camat .....................................