Nomor Formulir 02/K3/LTB/2019

FORM SERAH Tanggal Terbit

Tanggal Efektif
18 Nopember 2019

TERIMA APD
Revisi 1

Nama :
Jabatan :
Hari/Tanggal :
No Jenis APD Jumlah Keterangan
1 Sepatu Safety (Safety Shose)
2 Helmet
3 Kacamata (Safety Glasses)
4 Sarung Tangan (Safety Glove)
5 Seragam (Uniform)
6 Penutup Telinga (Ear plug)
7 Masker
Lainnya :

Benar telah menerima kelengkapan Alat Pelindung Diri sebagaimana terinci di atas dan akan dan akan saya gunakan
sebagaimana mestinya sebagai atribut kelengkapan kerja aman saya Bila saya terbukti melakukan penyimpangan :
a. Tidak menggunakannya saat bekerja.
b. Menjual kelengkapan tersebut kepada pihak lain.
Maupun penyimpangan lainnya yang tidak sesuai aturan perusahaan
saya siap menerima resiko yang diberlakukan PT. Marpaung Margana Siruar

Porsea, / /20

Yang Menerima Yang Memberi

( ) ( )
 02/K3/LTB/2019
18 Nopember 2019

Keterangan

an akan saya gunakan

ukan penyimpangan :

/ /20

)
 STRUKTUR ORGANISASI K3
Parlindungan M.
Nomor Emergency TPL Direktur Rujukan RS Penanganan Kecel
fire dan Safety : 6333/6324 RS Porsea
Klinik : 6444 Rolando RS balige
Security : 6555 Koordinator Lap

Riyan Hidayat Elisa Gultom Walma Marpaung

Tim Pemadam Tim P3K Tim Evakuasi

Dibuat oleh: Disetujui oleh:

Rolando P. Parlindungan Marpungan

(Koodinator Lap) (Direktur)
ASI K3
Rujukan RS Penanganan Kecelakaan :

Walma Marpaung
Tim Evakuasi

ngan Marpungan
 STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN
Parlindungan M.
Direktur

Rolanda P Wawan
SVP SVP

Junedy Sitorus Risah Butar-Butar Polmer Sitorus

Anngota Anggota Anggota

Marchel Kawan S. Isrofuddin

Anggota Anggota Anggota

Marudut S. Fuji Setiawan Eko Baharuddin

Anggota Anggota Anggota

Surya Kendo Tanjung S. Markus P.

Anggota Anggota Anggota

Dibuat oleh :

Rolando
(SPV)
RUSAHAAN

Polmer Sitorus
Anggota

Rudi Raja Guk-Guk

Anggota

Eko Baharuddin Lindung P.

Anggota Anggota

Yosi Marpaung
Anggota

Disetujuhi oleh :

Parlindungan Marpaung
(Direktur)
 PT. MARPAUNG MARGAN

''Sasaran & Program K3''

Sasaran K3 :

No Sasaran Target Aktual

1 Kecelakaan tidak lebih dari 5 Selama tahun 2020 .
2 yang
Tidakmenghilangkan
lebih dari Rp hari kerja Selama tahun 2020 .
10.000.000,- (Sepuluh Juta
Program K3 :

No Program Target PIC

1 Membuat SOP terkait K3 30 Nopember 2019 Direktur
Menyediakan dan melengkapi APD karyawan (Helm,
2 Rompi/seragam, dan Sepatu Safety) bulan Maret 2020 Direktur

Melakukan pelatihan tata cara pemakaian APD kepada

3 karyawan bulan April 2020 Direktur

4 briefing terkait K3 Setiap Pagi Direktur

5 Jadwal pertemuan bulanan Sebulan 1x Direktur
6 Penyediaan Aset tanggap darurat (Tabung pemadam/APAR, Bulan Januari 2020 Direktur
7 Kotak P3K)K3 tanggap darurat (Bekerja sama dengan safety TPL) Bulan Januari 2020
Pelatihan Direktur
8 Idenfikasi Bahaya, penilaian dan pengendalian resiko. 30 Nopember 2019 Direktur

UTAMAKAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

MARGANA SIRUAR

PIC Keterangan
Direktur
Direktur

Keterangan
 PT.MARPAUNG MARGANA
Kebijakan Keselamatan Dan Kesehatan Kerja

Kami berkomitmen untuk :

1. Menjamin Keselamatan dan Kesehatan Kerja Tenaga Kerja dan orang lain (kontraktor, pemasok,
pengunjung dan tamu) ditempa kerja.

2. Memenuhi semua peraturan perundang-undangan pemerintah yang berlaku dan persyaratan lai
yang berkaitan dengan penerapan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di tempat kerja.

3. Melakukan perbaikan berkelanjutan terhadap Sistem Manajemen dan Kinerja K3 guna meningk
Budaya K3 yang baik di tempat kerja.

Untuk mencapainya, kami akan:

1. Membangun dan Memelihara Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja berkelanjut
serta sumber daya yang relevan.

2. Membangun tempat kerja dan pekerjaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan pe
lainnya terkait K3.

3. Memberikan pendidikan ataupun pelatihan terkait Keselamatan dan Kesehatan Kerja kepada ten
kerja untuk meningkatkan kinerja K3 Perusahaan.

Parmaksian, 23 Oktober 20

Parlindungan M. Maruba Walman Junedy

Direktur SPV SPV Anggota
RGANA SIRUAR
sehatan Kerja

g lain (kontraktor, pemasok,

berlaku dan persyaratan lainnya

a (K3) di tempat kerja.

an Kinerja K3 guna meningkatkan

Kesehatan Kerja berkelanjutan

erundang-undangan dan persyaratan

Kesehatan Kerja kepada tenaga

Parmaksian, 23 Oktober 2019

Risah
Anggota
 Form Absensi
Tanggal :
Waktu :
Agenda :
Tempat :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

 Form Inspeksi Alat Kerja

Tanggal :
Lokasi :

Kondisi
Nama Alat Merek
No Baik Rusak Keterangan