ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Selmi Aprinati

NIM : 2016.C08a.0813
Ruang Praktek : ICU
Tanggal Praktek : 11, November 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 11, November 2019/ pukul 21 : 00 WIB

1.1. Pengkajian Keperawatan

1.1.1. Identitas Pasien
Nama : Tn. P
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen protestan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Sampit
Tgl MRS : 07 November 2019
Diagnosa Medis : Post Op LE + Colostomy

3.1.2. Riwayat kesehatan/Keperawatan

1. Keluhan utama : Klien Mengatakan Nyeri perut sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang: pada tanggal 07 November 2019 pasien di
rujuk dari rumah sakit RSUD Dr. Murjani Sampit dengan keluhan Nyeri
perut sebelah kiri, dan tidak bias BAB sejak ±3 hari setelah itu karna
keterbatasan pasien langsung di rujuk ke IGD rumah sakit dr. Doris
Sylvanus dengan keluhan Nyeri perut perut sebelah kiri . Di IGD pasien
diberikan tindakan pemasangan infus RL 0,9 sebanyak loading 1000 cc 40
tpm dan diberikan terapi Ceftriaxone 4 gram (IV), ranitidine 2x1 50 mg
(IV) Omeprazole 40 mg (IV), Paracetamol 19 gram (IV) dan Lansoprazole
30 mg (IV). Kemudian, hasil TTV: TD: 100/60 mmHg, Nadi: 143 x/menit,
 Pernafasan: 30 x/menit, Suhu: 36,80C, SPO2: 98% setelah itu pasien
pindah ke Ruang ICU untuk pemberian terapi selanjut nya.
Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi):
Keluarga mengatakan Tn. S pernah dirawat inap beberapa bulan yang lalu
dengan keluhan yang sama dan pasien pernah operasi Colostomy pada tgl
4. Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga mengatakan di riwayat keluarganya
tidak ada penyakit keturunan seperti diabetes melitus, hipertensi, asma dan
lainya.

3.1.3. Genogram Keluarga

Keterangan :
= Laki-laki = Tinggal Serumah
= Perempuan = Garis Keturunan
= Klien = Meninggal

Bagan 2.1 Genogram keluarga

3.1.4 Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum: Pasien tampak meringis, kesadaran compos mentis,posisi
baring semi fowler terpasang Slang NGT, terpasang bedside
monitor,terpasang infus Syringe pum 1000 CC/24 jam di tangan sebelah
kiri Terpasang NRM 8 lpm, terpasang selang kateter.
2. Status Mental : Tingkat kesadaran compos mentis, ekspresi wajah pasien
tampak meringis, bentuk badan normal, cara berbaring/bergerak terbatas,
berbicara kurang jelas, suasana hati sedih, penampilan kurang rapi,Pasien
mengetahui sekarang malam, Tn. P mengenal perawat dan keluarga, pasien
 sadar berada di rumah sakit. Insight baik, mekanisme pertahanan diri
adaptif. Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan.
3. Tanda-Tanda Vital: Suhu 36,20C, nadi 102x/mnt, pernapasan 25x/mnt,
tekanan darah 124/79 mmHg, SPO2 98%.
4. Pernapasan (Breathing): Bentuk dada simetris, tidak ada kebiasaan
merokok, batuk tidak ada sputum tidak ada, tidak ada sianosis, tidak ada
nyeri dada, sesak nafas, tipe pernapasan dada dan perut, irama pernapasan
tidak teratur, suara nafas vesukuler, suara nafas tambahan tidak ada.
Masalah keperawatan: Ketidakefektifan pola nafas.
5. Cardiovaskuler (Bleeding): Pasien tidak mengalami nyeri dada, tidak
terdapat pusing, tidak terdapat sakit kepala, capillary refill >2 detik. Ictus
cordis tidak terlihat, suara jantung normal S1 dan S2 lub dup. Masalah
keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
6. Persyarafan (Brain) :
Nilai GCS E : 4 (Membuka Mata Spontan), V : 5 (Orientasi dengan Baik),
M : 6 (Bergerak Sesuai Perintah), Total Nilai GCS : 15 normal, kesadaran:
Compos Methis, Pupil:isokor tidak ada kelainan, reflex cahaya kanan dan
kiri positif, ada nyeri.
Uji Syaraf Kranial :
1). Nervus kranial I (Olfaktori), pasien dapat membedakan rasa bau.
2). Nervus kranial II (Olfaktikus), mata pasien dapat melihat tanpa
kacamata.
3). Nervus kranial III (Okulomotoris), pasien dapat membuka kedua
kelopak mata.
4). Nervus kranial IV (Troklear), pasien dapat menggerakkan kedua bola
matanya.
5). Nervus kranial V (Trigeminal), pasien dapat membuka mulut.
6). Nervus kranial VI (Abdusen), pasien dapat memgerakkan bola mata
kekiri dan kekanan.
7). Nervus kranial VII (Fasial), pasien dapat mengerutkan dahi dan
melihat perawat atau keluarga
8). Nervus kranial VIII (Akustik), pasien dapat merespon saat dipanggil.
 9). Nervus kranial IX (Glasofaringeus), pasien dapat menelan dengan
baik
10). Nervus kranial X (Vagus), pasien dapat menunjukkan reflek muntah.
11). Nervus kranial XI (Aksesorius spinal), pasien dapat menggerakkan
kepalanya.
12). Nervus kranial XII (hipoglarus), pasien dapat mengeluarkan lidah.
7. Eliminasi Uri (Bladder): Produksi urine 160 ml/ 7 jam, warna kemerahan
bau pesing, tidak ada masalah oliguri menggunakan kateter. Masalah
keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan.
8. Eliminasi Alvi (Bowel): Bibir kering, gigi tidak lengkap, gusi tidak ada
peradangan, lidah tidak ada peradangan, mukosa lembab, tonsil tidak ada
pembesaran, BAB 1x/hari berwarna coklat kekuningan dengan konsistensi
lembe, bising usus 5x/menit. Masalah keperawatan: tida ada masalah
keperawatan
9. Tulang-Otot-Integumen (Bone): Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas,
ukuran otot simetris, uji kekuatan otot ekstrimitas atas 5/5 ekstrimitas
bawah 5/5, tulang belakang normal.
10. Kulit-Kuku-Rambut: Rambut tidak rontok dengan suhu kulit hangat, kulit
kering, tekstur rambut halus, distribusi rambut merata diseluruh kepala,
bentuk kuku simetris. Masalah Keperawatan: tidak ditemukan masalah.
11. Sistem Penginderaan: Fungsi penglihatan baik, bola mata bergerak normal,
sclera normal/putih, konjungtiva merah muda, kornea bening, tidak ada
alat bantu kaca mata, telinga/pendengaran baik, hidung/penciuman bentuk
simetris. Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah.
12. Leher dan Kelenjar Limfe: Massa tidak, Jaringan Parut tidak, kelenjar
limfe tidak teraba, kelenjar tyroid teraba, mobilitas leher bebas.
13. Sistem Reproduksi: tidak dilakukan pengkajian karena pasien tidak
bersedia dilakukan pengkajian. Masalah keperawatan : tidak dilakukan
pengkajian.
3.1.5 Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi Terhadap Kesehatan Penyakit: pasien mengatakan bahwa ia ingin
cepat sembuh dan cepat pulang.
2. Nutrisi dan Metabolisme : TB: 58, BB sekarang: 45, BB Sebelum sakit:
47, IMT: 17,5 pasien diet lunak, tidak ada kesukaran menelan. Tidak ada
keluhan.

Tabel 3.1 Pola Makan pasien

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x1 hari 3x1 hari

Porsi 1/2 porsi 1 porsi
Nafsu makan Menurun Baik
Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24 jam ± 1200 cc/24 jam ± 1500 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan: Perubahan Nutrisi.
3. Pola Istirahat dan Tidur: pasien mengatakan “Sebelum sakit tidur 6-7 jam
dalam sehari, saat sakit tidur 5-7 jam karena sesak nafas. Masalah
Keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
4. Kognitif: Masalah Keperawatan :
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri : pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit, ideal diri : pasien
sadar bahwa dirinya ingin cepat pulang, identitas diri : pasien sadar bahwa
dirinya seorang lelaki, harga diri : pasien sadar bahwa dirinya dihargai
orang lain, peran: pasien sadar bahwa dirinya seorang ayah. Tidak ada
masalah keperawatan.
6. Aktivitas Sehari-hari: pasien makan dan minum melalui Slang NGT.
Masalah Keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan.
7. Koping-Toleransi terhadap Stress: pasien mengatakan bahwa dirinya ingin
cepat pulang. Masalah Keperawatan: tidak ditemukan masalah
keperawatan.
8. Nilai-Pola Keyakinan : Tindakan medis dan tindakan keperawatan tidak
ada yang bertentangan dengan nilai-nilai keyakinan klien. Masalah
Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan.

3.1.6 Sosial-Spiritual
1. Kemampuan berkomunikasi : Pasien mampu berkomunikasi normal tetapi
kurang jelas.
2. Bahasa sehari-hari: Dayak /indonesia.
3. Hubungan dengan keluarga: Pasien dan keluarga terlihat akrab.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain: Pasien mampu
bersikap kooperatif dalam semua tindakan yang di berikan.
5. Orang berarti/terdekat: Istri dan anak adalah orang terdekat pasien.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang: Sebelum sakit pasien berkumpul
dengan keluarga, saat sakit berbaring.
7. Kegiatan beribadah: Dilakukan diatas tempat tidur seperti berdoa.

3.1.7 Data Penunjang (radiologis, laboratorium, penunjang lainnya)

Tabel 3.2 Data Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Tanggal, 11 Februari 2019
GDS 122 mg/dl <200
WBC 8,57 x 10 x3/ul 4.500-11.000
Natrium 136 mmol/L 135-148
Kalium 3,8 mmol/L 3,5-5,3
Calcium 1,01 mmol/L 0,98-1,2
3.1.8 Penatalaksanaan Medis
Tanggal, 12 Februari 2019
Tabel 3.3 indikasi
Obat Dosis Rute Indikasi
Infus 3x1 gr IV
paracetamol
Ceftriaxone 2x2 gram IV Ceftriaxone adalah obat antibiotik dengan
fungsi untuk mengobati berbagai macam
infeksi bakteri.
Omeprazole 2x40 mg IV
Infus 1000cc/24 IV
Aminofluid jam

Palangka Raya, 11 November 2019

Mahasiswa

Selmi Aprinati
 3.2 Diagnosa Keperawatan
3.2.1 Analisis Data

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

DS : Klien mengatakan nyeri Nyeri akut

perut di sebelah kiri

DO :
- Klien nampak meringis
menahan nyeri
- Klien nampak gelisah
- Skala nyeri : nyeri
sedang (4-6)
- TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 103 x menit
RR : 24x menit
S : 36 C

3.2.2 Prioritas Masalah